[보험칼럼] 치과보험 이해와 바른 사용

치과보험가입시 클레임 평판 좋은 회사 선택 필수
교정, 임플란트 등은 수혜자 많을 경우 구매가 유리

치과보험은 보통 기업체를 이용해 가입하는 경우가 많다. 물론 개인이 따로 가입할 수도 있지만, 그룹 치과보험에 비해 커버리지가 나쁘다. 통상적으로 치과보험은 건강보험과 달리, 일인당 연간 커버 최대액수에 제한이 있다. 그 액수는 선택한 플랜에 따르는데, 대개 연간 1000달러에서 3000달러까지 커버하는 플랜들을 선택한다.  
 
일반적인 치과보험의 커버리지 행태는 보통 예방적 진료(Type I), 기본적 진료(Type II), 중요진료(Type III) 행태로 나누어진다. 예방적인 진료는 일년에 2번의 스케일링, 엑스레이 촬영, 구강검사 등 말 그대로 치과 질환 방지가 주된 목적인 진료 행위를 말한다. 이것은 보통 본인 부담이 없거나 아주 소액이며 대개 100% 커버된다.  
 
기본적 진료란 아말감 씌우기, 치아공간 유지, 간단한 구강 수술 등이 포함되며 보통 진료비의 80% 정도를 커버하고 나머지 20%는 본인 부담이다. 중요(Major) 진료는 크라운, 보철, 수술적 임플란트 등의 진료를 말하며 이 부문은 본인 부담이 50%, 나머지는 보험사 부담이다. 물론 좋은 치과 보험을 구매하면 보험사가 80% 정도를 부담할 수 있다. 그러나 이런 Plan은 상대적으로 보험료가 비싸기 마련이다. 상기 언급한 분류는 보험사마다
 
약간 차이가 있을 수 있으므로 사용시 확인이 필요하다.
 

일반적인 플랜에서 커버하지 않는 미용적 교정치과 혜택은 선택으로 추가 보험료를 내고 구입할 수 있다. 대개는 20세 이하의 소아교정 혜택을 포함하지만 때로는 성인 교정도 포함하는 플랜이 있기도 하다. 그러나 클레임이 한 번에 안되고 진료 스케줄에 따르기에 좀 답답한 면도 있다.
 
임플란트의 경우 어떤 플랜에서는 주요질환으로 항목으로 간주해 커버하기도 하고, 때로는 따로 항목을 구성해 진료비의 50%(최대 2000달러) 등의 행태로 판매되기도 한다. 어떤 플랜은 아예 제외되기도 하기 때문에 본인의 플랜 커버리지 항목을 정확히 이해할 필요가 있다.
 
교정과 임플란트 등은 직원 중에서 혜택 볼 가능성이 높다면, 약간 보험료를 더 지급하더라도 구매하는 것이 훨씬 경제적으로 유리한 결정이다.
 
또 주의할 점은 상기의 기본적 혹은 주요 진료 항목은 신규가입의 경우 6개월 혹은 1년 후부터 혜택을 보도록 제한하는 경우도 있다는 점이다. 가입시 이 조건 유무를 꼭 확인해야 한다.  
 
치과보험도 EPO, PPO와 같은 플랜으로 나뉘어 있다. 즉 본인이 선택한 보험사의 치과 네트워크 안에서만 사용가능한 플랜이 있는가 하면, 어느 치과에도 갈 수 있는 플랜이 있다. 당연히 PPO 플랜이 사용시 유리하지만 비싸다.  
 
보험사 선택도 중요하다. 상기 커버리지만 보면 동일해 보이지만, 실제 클레임서 인정하는 액수차이가 크다. 따라서 주위 사용자 혹은 보험 에이전트를 통해 클레임이 무난하고 까다롭지 않은 회사를 선택하는 것이 중요하다. 말 그대로 ‘보험이라고 다 보험이 아닌 경우’를 특히 치과보험 클레임시 경험할 수 있다.  
 
이외 주의할 점은 치과보험사에서 오는 진료혜택 설명서(Explanation of Benefit)을 꼼꼼히 살펴봐야 한다는 점이다. 일부 치과에선 치료받지 않았거나, 과도한 진료 청구로 자신의 일년치 수혜 금액을 소진해버려 크레딧이 남아있지 않는 경우도 있다. 본인의 진료혜택 설명서를 제대로 검토하지 않아 본인도 모르게 불이익을 당하는 케이스다.

박명근 / 이코노 보험 대표