[보험칼럼] 건강보험의 이해와 바른 사용법

병원·의사 방문 전 본인 플랜 가입의사 인지확인 필요
본인 네트워크 아닌 병원 입원시 사전고지 필수

미국 건강보험은 한국대비 엄청 비싸기도 할 뿐만 아니라, 사용법도 잘 숙지해야 본인의 추가 의료비 부담을 줄일 수 있다. 미국 건강보험의 대체적인 종류와 클레임에서 일반적으로 일어날 수 있는 실수와, 바른 사용법에 대해 알아보자.
 
먼저 미국 건강보험은 크게 HMO, POS, PPO 플랜으로 나눠진다. HMO 플랜은 가장 일반적인, 상대적으로 저렴한 플랜으로 특정보험사의 가입의사 혹은 병원(네트워크) 안의 의료시설만 방문할 수 있다. 대부분 내과 닥터를 본인 주치의로 선정하고, 그 주치의를 통해서만 전문의를 방문하는 제도를 말한다. 물론 요즘 HMO 플랜안에서도 주치의를 거치지도 않고. 소개절차도 필요 없이 가입된 네트워크 안의 전문의 혹은 병원을 방문 가능하도록 설계된 상품이 대세를 이룬다. 그러나 전자(주치의 소개 필요)의 경우라면 반드시 전문의를 방문하기 전에 소개장(Referral Form)을 받아서 가야하고, 그 절차 없이 임의로 방문하면 클레임이 거부될 수 있다. 응급상황이라면 사전 허락없이 바로 입원할 수 있다.
 
POS 플랜은 HMO와 PPO의 중간 지점에 있는 보험 플랜이다. 운용방식은 HMO와 유사하지만, 필요한 경우 네트워크에 가입되지 않은 의사와 병원도 방문할 수 있다. 대신 가입된 의사를 방문하는 것보다 본인 부담이 엄청나게 많다. 보통 5000달러, 혹은 1만 달러 등의 자기부담(디덕터블) 조건을 볼 수 있는데, 곧 중병이나 희귀질병이 아니면 가입의사와 병원만 이용하라는 플랜이다.
 
PPO는 HMO와 달리, 주치의를 거치지 않고 네트워크 내 어느 의사나 병원도 자유롭게 방문할 수 있다. 필요하다면 자신의 보험사 네트워크가 아닌 어떤 의사나 병원의 전문의도 찾아갈 수 있다. 디덕터블 조건은 네트워크 내 의사를 방문할 때보다 높지만, POS처럼 엄청나게 높지는 않다.  
 

PPO나 POS 플랜의 경우, 가입의사가 아니더라도 문의시 받아주면서 ‘아웃오브 네트워크’ 조항에 따라 의사가 클레임할 수 있다. 이 경우 대체로 본인 부담이 가입의사들보다 높다. 따라서 의사를 방문하기 전 자신이 가진 건강보험사 네트워크에 가입된 의사인지 꼭 확인하고 가야 불리한 클레임을 방지할 수 있다.  
 
네트워크가 아닌 경우, 특히 병원입원이나 수술 등이 예상된다면 반드시 보험사의 사전허가 혹은 통지를 의무화하고 있다. 해당 보험사가 네트워크 내 의료기관의 의료수가보다 더 높게 지급할 가능성이 있기에, 미리 보험사가 입원 사실을 알고 해당 의사와 병원 클레임 액수를 사전 조율해 금액을 줄이고자 하는 것이다. 따라서 사전 고지 의무를 저버리면 본인 부담이 늘어나게 된다. 응급상황인 경우 벌칙조항이 적용되지 않지만, 합당한 시간 내에 보험사에 입원 사실을 통보해줘야 할 의무가 보험 가입자에게 있다.
 
또 한가지는 보편합당한 의료수가(URC)라 해서, 각 보험사 마다 특정 질병에 대한 치료비를 그 지역의 평균의료수가를 반영해서 지급하는 부분이다. 보험사의 지급스케줄이 실제 병원 청구액보다 적을 경우, 차액을 본인이 부담해야 한다. 입원이나 수술 전에 본인의 보험 플랜을 병원에 보여주고, 더는 본인 부담이 없을지를 확인해야 하는 이유다.
 
흔히들 미국 보험은 비싸고 커버리지가 안 좋다고들 이야기한다. 하지만 내용을 들여다보면 그 보장 범위는 한국과 비교가 안 되게 좋은 플랜인 만큼, 자세히 살펴보는 것이 중요하다.

박명근 / 이코노 보험 대표