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[보험칼럼] 건강보험의 이해와 바른 사용법

미국 건강보험은 한국대비 엄청 비싸기도 할 뿐만 아니라, 사용법도 잘 숙지해야 본인의 추가 의료비 부담을 줄일 수 있다. 미국 건강보험의 대체적인 종류와 클레임에서 일반적으로 일어날 수 있는 실수와, 바른 사용법에 대해 알아보자.   먼저 미국 건강보험은 크게 HMO, POS, PPO 플랜으로 나눠진다. HMO 플랜은 가장 일반적인, 상대적으로 저렴한 플랜으로 특정보험사의 가입의사 혹은 병원(네트워크) 안의 의료시설만 방문할 수 있다. 대부분 내과 닥터를 본인 주치의로 선정하고, 그 주치의를 통해서만 전문의를 방문하는 제도를 말한다. 물론 요즘 HMO 플랜안에서도 주치의를 거치지도 않고. 소개절차도 필요 없이 가입된 네트워크 안의 전문의 혹은 병원을 방문 가능하도록 설계된 상품이 대세를 이룬다. 그러나 전자(주치의 소개 필요)의 경우라면 반드시 전문의를 방문하기 전에 소개장(Referral Form)을 받아서 가야하고, 그 절차 없이 임의로 방문하면 클레임이 거부될 수 있다. 응급상황이라면 사전 허락없이 바로 입원할 수 있다.   POS 플랜은 HMO와 PPO의 중간 지점에 있는 보험 플랜이다. 운용방식은 HMO와 유사하지만, 필요한 경우 네트워크에 가입되지 않은 의사와 병원도 방문할 수 있다. 대신 가입된 의사를 방문하는 것보다 본인 부담이 엄청나게 많다. 보통 5000달러, 혹은 1만 달러 등의 자기부담(디덕터블) 조건을 볼 수 있는데, 곧 중병이나 희귀질병이 아니면 가입의사와 병원만 이용하라는 플랜이다.   PPO는 HMO와 달리, 주치의를 거치지 않고 네트워크 내 어느 의사나 병원도 자유롭게 방문할 수 있다. 필요하다면 자신의 보험사 네트워크가 아닌 어떤 의사나 병원의 전문의도 찾아갈 수 있다. 디덕터블 조건은 네트워크 내 의사를 방문할 때보다 높지만, POS처럼 엄청나게 높지는 않다.     PPO나 POS 플랜의 경우, 가입의사가 아니더라도 문의시 받아주면서 ‘아웃오브 네트워크’ 조항에 따라 의사가 클레임할 수 있다. 이 경우 대체로 본인 부담이 가입의사들보다 높다. 따라서 의사를 방문하기 전 자신이 가진 건강보험사 네트워크에 가입된 의사인지 꼭 확인하고 가야 불리한 클레임을 방지할 수 있다.     네트워크가 아닌 경우, 특히 병원입원이나 수술 등이 예상된다면 반드시 보험사의 사전허가 혹은 통지를 의무화하고 있다. 해당 보험사가 네트워크 내 의료기관의 의료수가보다 더 높게 지급할 가능성이 있기에, 미리 보험사가 입원 사실을 알고 해당 의사와 병원 클레임 액수를 사전 조율해 금액을 줄이고자 하는 것이다. 따라서 사전 고지 의무를 저버리면 본인 부담이 늘어나게 된다. 응급상황인 경우 벌칙조항이 적용되지 않지만, 합당한 시간 내에 보험사에 입원 사실을 통보해줘야 할 의무가 보험 가입자에게 있다.   또 한가지는 보편합당한 의료수가(URC)라 해서, 각 보험사 마다 특정 질병에 대한 치료비를 그 지역의 평균의료수가를 반영해서 지급하는 부분이다. 보험사의 지급스케줄이 실제 병원 청구액보다 적을 경우, 차액을 본인이 부담해야 한다. 입원이나 수술 전에 본인의 보험 플랜을 병원에 보여주고, 더는 본인 부담이 없을지를 확인해야 하는 이유다.   흔히들 미국 보험은 비싸고 커버리지가 안 좋다고들 이야기한다. 하지만 내용을 들여다보면 그 보장 범위는 한국과 비교가 안 되게 좋은 플랜인 만큼, 자세히 살펴보는 것이 중요하다. 박명근 / 이코노 보험 대표보험칼럼 건강보험 사용법 건강보험사 네트워크 병원 클레임 본인 주치의

2023-08-28

센터메디컬그룹 건강세미나 성료

센터메디컬그룹(대표 제이 초이)이 주최하는 제8차 '주치의 건강 세미나'가 성료했다. 풀러턴 센터메디컬클리닉 주치의 조이스 리 박사(가정의학과)는 지난 12일 가든그로브의 아카시아빌라에서 ‘경동맥 질환’을 주제로 강연했다. 이어진 질의응답 시간에서는 건강과 관련해 평소 궁금했던 시니어들의 다양한 질문에 답변하는 시간을 가졌다. 이날 참석한 65명의 시니어에는 다양한 선물을 담은 구디백과 도시락이 제공됐다.▶문의: (714)980-3532 [센터메디컬그룹 제공]   장수아 jang.suah@koreadaily.com사설 센터메디컬 센터메디컬 건강세미나 센터메디컬클리닉 주치의 질의응답 시간

2023-07-13

[알뜰정보] 성동진 주치의 건강 세미나 ‘성료’ 외'

성동진 주치의 건강 세미나 ‘성료’ ‘센터메디컬그룹’ 주치의 성동진 박사(내과)가 28일 가디나 양로보건센터에서 ‘노년기 소화 장애와 장내 유산균의 중요성’에 대해 자상하고 친절한 설명으로 참석한 150명 시니어들의 뜨거운 호응을 받았다. 질의응답 시간까지 마친 후엔 정성스럽게 준비한 떡과 다양한 선물들을 담은 구디백도 나눠줬다. 이날 강연은 센터메디컬그룹이 지난 2월부터 달마다 실시해온 건강 세미나의 7번째 행사였다. 6월만 놓고 보면 6, 8일에 이은 3번째이며 성동진 박사 개인적으로도 3번째 재능 기부 강연이었다. 7차례 건강 세미나에는 총 875명의 시니어들이 참석해 건강 관리 및 유지에 각별한 관심을 보여줬다.   건어물 4종 ‘최저가’   ‘H 마트’는 간식부터 반찬, 안주 등으로 다양하게 활용 가능한 건어물 4종을 1+1 묶음 기획 상품으로 한정 판매한다. H 마트는 씹을수록 감칠맛이 일품인 ‘쥐포구이채’와 단맛이 배어 나오는 ‘구운쥐치포’, 달큼한 맛이 일품인 ‘구운양태포채’, 고소하고 담백한 ‘구운아귀포’를 ‘바이 원, 겟 원 프리’로 제공한다. 용량은 각 100g이다. 가격도 확 내려서 기존 14.99달러에서 8.88달러에 구입이 가능하다. 이번 세일은 오는 7월 4일까지 가까운 H마트에서 만나볼 수 있다.     15일 주택 구입 박람회   ‘제26회 주택 구입 박람회’가 오는 7월 15일 오전 9시부터 오후 1시까지 윌셔연합감리교회(4350 Wilshire Blvd, Los Angeles)에서 개최된다. 이번 박람회에서는 최대 14만 달러까지 지원을 받을 수 있는 LA 시와 카운티 프로그램, 그 외 기타 은행 보조 프로그램, 최대 2만 2000달러의 4:1 매칭 그란트 등의 기회를 잡을 수 있다. 아울러 0% 다운 페이먼트, No 모기지 보험 등의 스페셜 융자 상품들과 차압 방지 프로그램, 크레딧 점수 관리 방법 등에 대해서도 알려준다. 이번 박람회는 웹사이트(www.FACELA.ORG)를 통해 등록 후 무료입장이 가능하다.     놀라운 효과 무료 체험   25년 헤리티지 글로벌 특허 기술인 ‘세라젬’의 테크놀로지는 가까운 매장을 방문해 직접 체험할 수 있다. 대표 제품인 V6(FDA Class 2)는 온열 마사지와 척추 스캐닝, 22가지 마사지 프로그램과 함께 오토 스타팅, 이지 슬라이딩, 경추 마사지 기능이 새롭게 추가됐다. 또한 안마와 인테리어 효과를 얻을 수 있는 M2는 척추가 편안한 안마 및 복부 진동 케어를 지원한다. 마사지 효과를 높이는 온열 케어와 6가지 자동모드, 블루투스 스피커, USB 포트 등이 탑재돼 있다. 세라젬 매장은 LA 코리아타운 플라자, 브레아 몰, 델 아모 패션 센터, 웨스트 할리우드에 위치한다.   ▶웹사이트:www.ceragemus.com   5-7일, 치과 빌링 세미나   미주 지역 유일 한국어 치과 빌링 교육 전문 기관인 ‘YM Dental’에서 일반인들을 대상으로 하는 최초의 3일 집중 빌링 세미나를 개최한다. 평생 정년 없는 전문직으로의 이직을 원하는 한인 혹은 전문적인 빌링이나 상담 교육에 목말라 있던 1년 이내의 치과 근무 경력자가 대상이다. 소수 정예로 선착순 마감되는 이번 세미나는 7월 5일부터 7일까지 삼 일간 오전 9시 30분부터 오후 12시 30분까지 진행된다.  참가자 전원에게 YM Dental의 특별 교재와 간단한 다과가 제공되며, 참가비는 일 인당 1200달러다. ▶문의: (213)770-0575, ymdentalmanagement@gmail.com   미세전류 ‘트로마츠’ 칫솔   트로마츠 웨이브 기술이 적용된 신개념 ‘트로마츠 미세전류 칫솔’이 LA에 상륙했다. 인체에 무해한 미세전류로 물리적 접촉과 자극 없이 미생물막(치태)을 제거해 주는 혁신적인 제품이다. 칫솔 헤드 부분에 부착된 두 개의 전극판에서 1초당 1000만 회의 미세전류 파동이 발생, 치아 표면에 끼는 플라그(치태)를 칫솔모가 닿지 않는 곳까지 효과적으로 제거해 준다. LA 우리약국, 제이타운, OC 플러튼약국, 패밀리약국에서 구입이 가능하며 더 자세한 상담 및 구입 문의는 전화 또는 카톡을 이용하면 된다.     ▶문의: (310)800-6755, 카카오톡 tromatzca 알뜰정보 성동진 세미나 건강 세미나 주치의 성동진 성동진 주치

2023-06-29

센터메디컬그룹, 주치의 건강 세미나 개최

센터메디컬그룹이 주치의 건강 세미나를 연다.  센터메디컬그룹의 젊은 주치의 성동진 박사(내과·사진)는 28일 오전 11시부터 가디나 양로보건센터(1875 W. Redondo Beach Blvd., Ste100, Gardena)에서 ‘노년기 소화 장애와 장내 유산균의 중요성’을 주제로 강연을 펼친다. 이는 센터메디컬그룹이 올해 7번째로 개최하는 건강 세미나이다.   센터메디컬그룹은 세미나 후에 150명의 참석자들에게는 준비된 떡과 주방 용품들을 담은 구디백이 제공된다고 전했다.   ▶문의: (714)980-3532 센터메디컬그룹 장수아 기자 장수아 jang.suah@koreadaily.com센터메디컬그룹 세미나 센터메디컬그룹 주치 건강 세미나 주치의 성동진

2023-06-27

센터메디컬 건강세미나 성료

센터메디컬그룹(대표 제이 초이)이 주최하는 제5차 '주치의 건강 세미나'가 성료됐다. 센터메디컬그룹의 젊은 주치의 정준 박사(내과)는 지난 6일 LA한인타운의 사우스 맨해튼 시니어 아파트 커뮤니티룸에서 '혈압과 콜레스테롤'을 강연을 펼쳤다. 이어진 질의응답 시간에서는 건강과 관련해 평소 궁금했던 시니어들의 다양한 질문들이 쏟아졌다. 이날 참석한 85명의 시니어들에는 고급 쟁반 등을 담은 구디백과 도시락이 제공됐다.  ▶문의:(714) 980-3532 센터메디컬그룹     [센터메디컬그룹 제공]사설 센터메디컬그룹 주치의 정준 아파트 커뮤니티룸 건강 세미나

2023-06-07

센터메디컬 클리닉 풀러턴 오픈…맬번 길 타깃 몰 1층 위치

센터메디컬그룹이 직영하는 풀러턴 지역 ‘센터메디컬 클리닉’이 지난 1일 개원했다.   이날 제이 초이 센터메디컬그룹 대표, 초대 주치의 조이스 리 박사, 의료계와 보험업계 관계자 및 시니어 등 200여명이 참석해 개원을 축하했다.     센터메디컬그룹은 시니어들에 기념 떡과 고급 영양 소금 등 선물을 담은 구디백을 전달했다.     한 한인 시니어는 “주위에 한인 주치의가 있는 병원이 없었는데 정말 좋다”며 “센터메디컬그룹에 가입하고 주치의도 조이스 리 박사로 바꿔야겠다”고 만족해했다.     센터메디컬 클리닉은 풀러턴 타깃 몰의 뚜레쥬르 빵집과 같은 건물 1층(1995 W. Malvern Ave, Unit A, Fullerton, CA 92833)에 있다.     진료 시간은 주중 월~금, 오전 8시 30분~오후 5시 30분이며 예약은 전화(714-519-3024)로 할 수 있다.     센터메디컬 클리닉은 “‘소수 환자에게 고품질 집중 진료’를 모토로 시니어 환자 한 분, 한 분에게 알맞은 ‘개인 맞춤형’ 혁신 진료를 추구한다”고 설명했다.   메디케어 등록 때 센터메디컬그룹에 가입해 조이스 리 박사를 주치의로 선택하는 시니어들에는 바퀴 달린 트롤리 쇼핑 카트를 증정한다고 덧붙였다.         ▶문의: (714)980-3532       장수아 기자 jang.suah@koreadaily.com센터메디컬 클리닉 센터메디컬 클리닉 센터메디컬그룹 대표 주치의 조이스

2023-05-03

[보험 상식] 건강보험의 종류

한국과는 달리 미국 건강보험에는 여러 종류가 있다. HMO, PPO, EPO, POS 등이 있는데 주로 사용되는 것이 HMO와 PPO다. HMO 플랜 가입자는 네트워크에 참여하고 있는 의료기관에 가야만 건강보험 적용을 받을 수 있으며 가장 큰 특징은 주치의(Primary Care Physician) 제도라는 것이다.     응급상황을 제외하고는 자신이 정한 주치의를 방문하여 진료를 받아야 하고, 전문의에게 가려면 주치의의 추천을 받아야만 한다. 추천서를 받는데 수일의 날짜가 걸릴 뿐 아니라, 지정해 준 전문의에게만 갈 수 있다.   PPO의 경우 네트워크 밖에서도 진료를 받을 수는 있으나, 본인 부담액이 커지므로 자신의 보험을 받는지를 미리 확인할 것을 권한다. HMO와 달리 원하는 전문의를 바로 방문하여 의료 서비스를 받을 수 있을 뿐 아니라, 다음 날 다른 전문의를 또 찾아갈 수도 있으니 사용에 제한이 없어 편리하다. 그런 만큼 대부분의 경우 HMO보다 PPO 보험료가 더 비싸다.   이렇게만 놓고 보면 HMO 보험은 저질의 싸구려 보험이고, PPO가 고급의 좋은 보험처럼 보인다. 정말 그럴까? 속을 들여다보자.     HMO는 ‘건강 유지 기관(Health Maintenance Organization)’의 약자로 1938년 헨리 카이저가 시드니 가필드란 의사와 함께 대형 댐 공사를 하던 직원들의 단체 건강보험을 위해 창시하였고(이 조직이 계속 발전하여 지금의 카이저 보험/병원이 되었다), 1973년 HMO 법의 제정으로 크게 성장한 의료보험제도다. 의사는 고정 급여를 받고 서비스를 제공하며, 환자는 치료비 일부를 코-페이먼트 형식으로 부담한다. 따라서 의사 입장에선 환자가 자주 찾아오지 않을수록 이익이다. 그러려면 미리미리 건강검진도 하고 질병 예방을 위한 노력을 하게 된다. 그렇게 활동하는 의사에겐 보너스도 나온다. 가래로 막을 것을 호미로 잘 막았다고. 서비스를 많이 한다고 더 많은 보상을 해 주지도 않으므로 불필요한 의료서비스 제공이 없다.     말 그대로 건강을 건강할 때 지키도록 노력하는 제도이다. 특히 임산부, 어린이, 노약자처럼 같은 의사를 계속 찾아야 할 경우 유리하다. 주치의는 나에 대해서 잘 알고 있다. 무슨 병을 앓았고, 어떤 가족력이 있고, 무슨 알러지가 있고, 현재 복용하고 있는 약은 무엇인지. 훌륭한 주치의를 만나면 건강관리를 잘 받을 수가 있다.   PPO는 ‘지정 의료 기관(Preferred Provider Organization)’이란 뜻으로 네트워크 밖에서도 의료 서비스를 받을 수는 있으나 본인 부담이 커진다. 1970년 LA에 있는 듀얼-플러스란 회사가 효시다. 의사 입장에서는 치료할 때마다 수입이 발생하므로 찾아온 환자를 마다할 이유가 없고 환자 입장에선 만족스럽게 치료를 받을 수 있다. 반면 여러 병 치료를 위해 동시에 여러 의사를 방문하고 있을 경우, 정보교환을 하거나 교통정리를 해 줄 사람이 없으므로 같이 먹어서는 안 되는 약을 동시에 처방할 수도 있고 비슷한 약을 중복으로 처방할 수도 있다.   EPO는 2개 이상의 네트워크를 광범위하게 제공하는 제도로 인구도, 의료기관도 많지 않은 지역에 사는 환자의 불편을 덜기 위해 개발한 제도여서 대도시에 사는 분이라면 굳이 EPO를 선택할 필요는 없어 보인다.     서로 다른 개념에서 발전되어온 보험제도를 소개하고 장단점도 간단히 비교해 보았다. 어느 보험이 더 좋으냐고? 정답은 없다. 건강 상태 등 본인의 입장, 취향에 따라 입맛에 맞는 보험을 선택하면 된다. 단, 몇십년 동안 두 제도를 운용해 본 결과 HMO가 의료비도 적게 들고 환자도 더 건강하더라는 통계자료는 이미 나와 있다. 보험의 성격을 충분히 파악하고 내게 맞는 보험을 선택하시길 바란다.  물론, 전문가의 도움을 받아 결정할 것을 권한다.   ▶문의: (213)616-1676     https://en.calkor.com 진철희 / 캘코보험 대표보험 상식 건강보험 주치의 단체 건강보험 건강보험 적용 카이저 보험

2022-05-08

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