[보험 상식] 건강보험의 종류

HMO, 주치의가 환자 전담 관리
PPO, 편하지만 중복 처방 등 주의

한국과는 달리 미국 건강보험에는 여러 종류가 있다. HMO, PPO, EPO, POS 등이 있는데 주로 사용되는 것이 HMO와 PPO다. HMO 플랜 가입자는 네트워크에 참여하고 있는 의료기관에 가야만 건강보험 적용을 받을 수 있으며 가장 큰 특징은 주치의(Primary Care Physician) 제도라는 것이다.  
 
응급상황을 제외하고는 자신이 정한 주치의를 방문하여 진료를 받아야 하고, 전문의에게 가려면 주치의의 추천을 받아야만 한다. 추천서를 받는데 수일의 날짜가 걸릴 뿐 아니라, 지정해 준 전문의에게만 갈 수 있다.
 
PPO의 경우 네트워크 밖에서도 진료를 받을 수는 있으나, 본인 부담액이 커지므로 자신의 보험을 받는지를 미리 확인할 것을 권한다. HMO와 달리 원하는 전문의를 바로 방문하여 의료 서비스를 받을 수 있을 뿐 아니라, 다음 날 다른 전문의를 또 찾아갈 수도 있으니 사용에 제한이 없어 편리하다. 그런 만큼 대부분의 경우 HMO보다 PPO 보험료가 더 비싸다.
 
이렇게만 놓고 보면 HMO 보험은 저질의 싸구려 보험이고, PPO가 고급의 좋은 보험처럼 보인다. 정말 그럴까? 속을 들여다보자.  
 

HMO는 ‘건강 유지 기관(Health Maintenance Organization)’의 약자로 1938년 헨리 카이저가 시드니 가필드란 의사와 함께 대형 댐 공사를 하던 직원들의 단체 건강보험을 위해 창시하였고(이 조직이 계속 발전하여 지금의 카이저 보험/병원이 되었다), 1973년 HMO 법의 제정으로 크게 성장한 의료보험제도다. 의사는 고정 급여를 받고 서비스를 제공하며, 환자는 치료비 일부를 코-페이먼트 형식으로 부담한다. 따라서 의사 입장에선 환자가 자주 찾아오지 않을수록 이익이다. 그러려면 미리미리 건강검진도 하고 질병 예방을 위한 노력을 하게 된다. 그렇게 활동하는 의사에겐 보너스도 나온다. 가래로 막을 것을 호미로 잘 막았다고. 서비스를 많이 한다고 더 많은 보상을 해 주지도 않으므로 불필요한 의료서비스 제공이 없다.  
 
말 그대로 건강을 건강할 때 지키도록 노력하는 제도이다. 특히 임산부, 어린이, 노약자처럼 같은 의사를 계속 찾아야 할 경우 유리하다. 주치의는 나에 대해서 잘 알고 있다. 무슨 병을 앓았고, 어떤 가족력이 있고, 무슨 알러지가 있고, 현재 복용하고 있는 약은 무엇인지. 훌륭한 주치의를 만나면 건강관리를 잘 받을 수가 있다.
 
PPO는 ‘지정 의료 기관(Preferred Provider Organization)’이란 뜻으로 네트워크 밖에서도 의료 서비스를 받을 수는 있으나 본인 부담이 커진다. 1970년 LA에 있는 듀얼-플러스란 회사가 효시다. 의사 입장에서는 치료할 때마다 수입이 발생하므로 찾아온 환자를 마다할 이유가 없고 환자 입장에선 만족스럽게 치료를 받을 수 있다. 반면 여러 병 치료를 위해 동시에 여러 의사를 방문하고 있을 경우, 정보교환을 하거나 교통정리를 해 줄 사람이 없으므로 같이 먹어서는 안 되는 약을 동시에 처방할 수도 있고 비슷한 약을 중복으로 처방할 수도 있다.
 
EPO는 2개 이상의 네트워크를 광범위하게 제공하는 제도로 인구도, 의료기관도 많지 않은 지역에 사는 환자의 불편을 덜기 위해 개발한 제도여서 대도시에 사는 분이라면 굳이 EPO를 선택할 필요는 없어 보인다.  
 
서로 다른 개념에서 발전되어온 보험제도를 소개하고 장단점도 간단히 비교해 보았다. 어느 보험이 더 좋으냐고? 정답은 없다. 건강 상태 등 본인의 입장, 취향에 따라 입맛에 맞는 보험을 선택하면 된다. 단, 몇십년 동안 두 제도를 운용해 본 결과 HMO가 의료비도 적게 들고 환자도 더 건강하더라는 통계자료는 이미 나와 있다. 보험의 성격을 충분히 파악하고 내게 맞는 보험을 선택하시길 바란다.  물론, 전문가의 도움을 받아 결정할 것을 권한다.
 
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진철희 / 캘코보험 대표