“간호사 왕진으로 추가 수입”…WSJ, 보험사들 메디케어 청구

지난 3년간 150억달러 받아내

보험사들이 간호사 왕진을 통해 추가 수입을 올리고 있다는 보도가 나왔다.

월스트리트저널(WSJ)이 지난 4일 ‘간호사의 1시간 왕진으로 보험사가 메디케어에서 150억 달러를 받아내는 방법’이라는 제목의 기사를 통해 환자 집에서 수집한 정보로 추가 수입을 올리고 있다고 지적했다.
 
WSJ은 보험사가 매년 수백만회에 걸쳐 간호사들을 메디케어 수혜자 집에 보내 검사, 검진 등을 하고 있으나 치료 목적보다는 보험사가 연방 정부로부터 추가 비용을 징수할 수 있도록 하는 새로운 진단 정보를 수집하고 있다고 꼬집었다.
 
WSJ의 조사에 따르면 보험사들은 왕진에 나서는 간호사들에게 선별 검사 실시와 특이한 진단을 추가하도록 압력을 가해 2019~2021년 사이 1시간 왕진당 1818달러의 추가 비용을 발생시켰다. 또한 메디케어 데이터 분석결과 이 같은 추가 비용이 약 150억 달러에 달한 것으로 집계됐다고 전했다.
 
같은 기간 왕진당 징수한 메디케어 평균 비용을 보험사별로 살펴보면 유나이티드헬스(UH)가 2735달러로 가장 많았으며 휴매나 1525달러, CVS/애트나 232달러 순이었다.
 

3년간 UH가 왕진으로 거둬들인 총액수는 107억 달러로 나머지 보험사들이 징수한 46억 달러의 두배 이상을 기록한 것으로 드러났다.  
 
UH에서 근무했던 간호사 셸리 맨키는 WSJ과의 인터뷰에서 하루 6차례 왕진에 나섰으며 휴대용 검사장치로 말초동맥질환 검사를 실시해 사례가 발행할 때마다 보험사가 메디케어로부터 연간 2500달러를 추가로 징수할 수 있었다고 밝혔다.
 
맨키는 직접 자가검사를 통해 다양한 결과가 나옴에 따라 동료 간호사들과 함께 검사장치에 대한 신뢰성에 우려를 제기했으나 보험사는 데이터가 검사를 뒷받침한다며 계속 사용해야 한다는 지시를 했다고 덧붙였다.
 
인터뷰에 나선 다른 간호사들은 말초동맥질환 등 왕진에서 나온 진단 중 다수가 “보험사가 권장하지 않았으면 나오지 않았을 진단이며 많은 케이스가 인정되지 않았을 것”이라고 입을 모았다.
 
실제로 왕진 후 추가된 진단은 전체의 약 30%를 차지했으며 왕진서 진단된 70만 건 이상의 말초동맥질환 케이스로 보험사들은 18억 달러를 추가로 징수한 것으로 전해졌다.  
 
이같이 추가 진단을 발생시킬 수 있는 왕진의 경우 메디케어 수혜자의 승인이 있어야 가능하기 때문에 보험사들은 콜센터를 통해 왕진을 권장하는 전화 공세를 펼치고 있으며 심지어 월마트 상품권 같은 인센티브까지 제공하는 것으로 알려졌다.
 
WSJ은 같은 기간 보험사들이 왕진과 같이 의사나 병원에서 진료하지 않은 진단케이스로 받아낸 비용이 거의 5억 달러에 달하며 보험사가 주도한 다수의 진단이 잘못됐거나 의심스럽다고 지난달 보도한 바 있다.
 
한편, 의회 자문기관 메디케어지불자문위원회는 왕진서 발생한 진단은 메디케어 보험사에 대한 추가 지불에 포함되지 말아야 하며 메디케어 기관을 감독하는 감사관은 그 같은 진단 사용을 재고해야 한다고 권고했다.
 
메디케어 및 메디케이드 서비스센터의 대변인도 최근 진단 검증을 위한 감사를 강화했으며 말초동맥질환을 포함해 추가된 진단 가운데 일부를 취소하고 있다고 밝혔다.

박낙희 기자