[보험 상식] 종업원 상해보험 사고의 합법성

책임, 상실 수익, 보상 가능성 종합적 판단
근무 태만, 지연 보고 있다면 미리 알려야

예기치 못한 사고가 발생하였다면 보험을 통해 그 경제적 손실을 보상을 받아야 하는데, 보험보상 신청 시에는 불법적인 유혹에 노출되기가 쉬워 보험증권에는 이에 대항하는 면책조항을 가지고 있다. 불법적으로 소유한 재물에 대한 보험으로 보상하지 않으며, 부정직하거나 위법 행위로 인한 손해, 예상되었던 사고, 의도성이 있는 사고의 경우에는 보상하지 않는다. 이렇듯 보험보상을 받으려면 엄격한 심사가 선행된다.
 
그러나 종업원 상해보험은 의무가입해야 하는 규정과 고용주의 종업원에 대한 치료 의무조항 그리고 증권에 의한 면책조항이 극히 제한적이라는 특수성으로 인하여 종업원 상해보험 처리는 ‘사고의 합법성’에 의지할 수밖에 없다. 보험 증권상의 면책조항에 의해 보상 제한을 하는 것이 아니라, 사기성 사고에 대한 개별 조사가 필요하다는 것이다.  
 
종업원 상해보험은 대부분 주에서 채택하고 있는 ‘무과실 책임제도’에 근거한다. 종업원이 보상을 받기 위하여 해당 사고나 부상이 타인의 과실에 의해 발생했다는 것을 증명할 필요가 없으며, 단지 사고가 업무와 관련하여 발행된 것만 증명하면 된다는 것이다. 이러다 보니 보험 사기에 대한 유혹이 클 뿐 아니라 조직적인 범죄에 연루되기도 한다. 이에 대응하여 보험사나 주 정부에서는 다양한 대책을 갖고 있고, 특히 이것이 다시 보험가입자에게 비용 부담으로 돌아가지 않도록 최선을 다하고 있다.
 
법적으로도 종업원 상해보험 사기는 중범죄(felony)로 지정하고, 보험사는 의심이 되는 사고에 대하여는 반드시 주 정부에 보고하게 되어 있으며, 주 정부도 별도의 수사와 처벌을 위한 장치를 갖추고 있다. 여기서 사기란 과도한 치료뿐만 아니라 부가 치료, 심지어 의사나 법조인의 불법한 조력에 따른 불법행위에까지 이른다.
 

보험 가입자(고용주)의 권익을 보장하기 위하여 모든 보험사에서는 특별 수사조직(special investigation unit)을 두어 의심의 여지가 있는 클레임에 대하여는 초기 단계부터 정부기관과 협력하여 수사를 진행하며 수사 내용을 주 정부에 보고한다. 이를 위해 고용주와 보험사 간에 긴밀한 협조가 필요하며, 보험사에서는 종업원 사고에 대한 고용주의 책임 여부, 종업원의 상실 수익에 대한 검증 그리고 사고의 보상 가능성을 종합적으로 판단하여 진행하게 된다.
 
클레임 초기 단계에서 협조가 잘 이루어질 경우 관련 보험의 부당사용을 초기에 예방할 수 있다. 즉 사기성 클레임에 대한 초기 적색 신호로서 종업원이 클레임하기 전에 작업성과나 출근, 근무 태만 등에 대하여 경고를 받은 적이 있는지, 종업원이 단기 채용이거나 새로 채용된 경우, 종업원의 사고가 월요일 아침에 보고 되었거나 휴가나 긴 연휴 후 첫 출근일에 발생한 경우, 사고에 대한 목격자가 없는 경우, 기존 종업원 상해보험 사고 경험이 있는 종업원의 재발 사고나, 소송 경험이 있는 직원의 사고 보고, 사고 발생 후 즉시 보고 되지 않고 지연 보고된 사고, 목격자와 사고에 대한 설명에 차이가 있는 사고 등은 보험사에 사고보고와 같이 알리는 것이 좋다.
 
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진철희 / 캘코보험 대표