[보험 상식] 건강보험 혜택 조정 규정

복수의 보험 중 우선 적용 ‘교통정리’ 역할
초과 의료비용 발생·부당 이득 없게 관리

 복수의 건강보험 플랜에 가입된 환자의 경우 과연 하나가 아닌 두 가지 보험이 한 가지 의료서비스에 적용될 수 있을까. 가능하다면 어떤 순서와 방식으로 적용돼야 할까. 이런 경우 가입자 및 의료기관이 전체 의료서비스 비용보다도 많은 혜택을 받는 사태를 막기 위한 교통정리가 필요할 테고 바로 그런 역할을 수행하는 규정이 COB(Coordination of Benefits), 즉 건강보험 혜택 조정 규정이다.
 
COB가 정립한 체계 하에서 각 건강 보험사는 자사의 플랜이 프라이머리 페이어 즉, 1차 지불자인지 아니면 세컨더리 페이어 즉, 2차 지불자인지를 파악할 수가 있고 그에 따라서 1차 지불자가 먼저 자사 플랜에 따라 합당한 비용을 지불하고 이어서 2차 지불자도 남은 비용 중 자사 플랜에 따라 합당한 비용을 지불하는 것이다. 다만 이 두 개 플랜이 발생한 의료비용을 초과하는 비용을 지불하는 일이 없도록, 따라서 부당한 이득을 취하는 관련자도 발생하지 않도록 확인하게 된다.
 
규정은 플랜의 크기 또는 유형에 따라 다를 수 있고 주별로 다른 규정이 존재할 수 있으며 대규모 사업자는 독자적인 규정을 세워 활용할 수도 있다.
 
메디케이드는 항상 2차 지불자로 간주하고, 메디케어는 다른 보험이 20명 미만의 그룹보험 플랜이라면 1차 지불자지만 다른 보험이 20명 이상의 그룹보험 플랜이라면 2차 지불자이며, 본인 직장의 그룹보험과 배우자 직장의 그룹보험에 모두 가입되어 있다면 본인 직장의 그룹보험이 1차 지불자가 된다는 것 정도가 기본 원칙이라 할 수 있다.
 

그밖에 다양한 시나리오별로 정립된 상세한 COB 규정의 예를 몇 가지 들어보자. 직원으로 가입된 보험과 디펜던트로 가입된 보험 사이에서는 직원으로 가입된 보험이 1차 지불자가 된다.  
 
혼인상태의 부모 양쪽 플랜에 모두 가입된 자녀의 경우, 부모 중 나이에 상관없이 생일이 빠른 쪽의 보험이 1차 지불자가 되는데, 만일 부모의 생일이 똑같다면 부모가 더 오래 가입되어 있었던 보험이 1차 지불자가 된다.  
 
이혼상태의 부모 양쪽 플랜에 모두 가입된 자녀의 경우, 양육권을 가진 부모의 보험이 1차 지불자가 되고 만일 그 양육권을 가진 부모가 재혼하고 재혼 배우자의 보험에도 자녀가 가입한다면 재혼 배우자의 보험이 2차 지불자가 되며 양육권 없는 부모의 보험이 최후지불자이다. 현재 직원 또는 직원 배우자로 가입된 보험과 코브라 연장 보험 사이에서는 현재 직원 또는 직원 배우자로 가입된 보험이 1차 지불자가 된다.
 
메디케어와 코브라 연장 보험 사이의 경우, 65세 이상 또는 장애 사유로 메디케어 자격이 있다면 메디케어가 1차 지불자가 되지만 ESRD 즉 말기신장 질환 사유로 메디케어 자격이 있다면 최장 30개월까지 코브라가 1차 지불자가 되고 이후부터 메디케어가 1차 지불자가 된다.
 
이처럼 복수의 건강보험을 갖고 있다면 발생한 의료비용 이상의 혜택이 제공되는 사태를 막으면서 해당 보험 플랜들끼리의 혜택 조정 과정을 거쳐 플랜 베네핏에 따라 가입자에게 더 탄탄한 보장이 주어질 수가 있다. 하지만 현실 속에서는 위에서 예로 든 것보다 훨씬 더 복잡한 경우가 수시로 발생한다.
 
특히 본인이 지불해야 할 보험료가 있다면 과연 두 개 이상의 보험에 가입하는 것이 의미가 있는지 면밀히 검토한 뒤 결정해야 하겠다. 경험이 풍부한 브로커의 도움을 받으면 더욱 좋을 것이다.
 
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진철희 / 캘코보험 대표