메디케어 어드밴티지 3월31일까지 변경 가능

[대상자 및 유의사항]
커버리지 내용·비용 등 비교
약국·추가서비스도 확인
'오리지널' 해당 사항 없어

정부 의료보험인 메디케어 어드밴티지를 갖고 있는 시니어들만이 가지는 플랜 변경의 기회가 오는 3월31일에 마감된다. 지난해 10월부터 12월7일까지 연례 변경 기간이 있었기에 또 변경 기간이 있다는 것이 혼란의 소지가 있지만 이 또한 배려다. 만약 지금 바꾸지 않으면 올해 말까지 마음에도 들지 않는 메디케어 플랜을 사용해야 하는데 이렇게 하면 속병에 걸릴 것같다. 약도 안주고 병만 주는 꼴이 된다. 이 기간의 의미와 필요성을 알아보자.  
 
메디케어 시스템은 매우 복잡하다. 이해 당사자가 굉장히 많아서다. 가입자인 시니어들은 말할 것도 없고 의료기관인 병원, 메디케어 비용을 정산하는 기관(CMS) 등 다양하다. 여기에 민간 보험회사까지 끼면 혼란스럽다. 그래서 1년에 딱 한번만 메디케어의 변경 기간이 제공된다. 그게 바로 10월15일부터 12월7일까지다. 그러다 보니 신청이 잘못돼 문제가 발생하는 경우가 많다.  
 
오리지널 메디케어의 경우, 의료기관과 정부기관의 문제라서 비교적 단순하다. 하지만 민간 보험사가 참여하는 어드밴티지의 경우 그 복잡함이 더 커진다. 그래서 오리지널을 뺀 나머지 어드밴티지만 갖고 있는 시니어를 상대로 수정해주는 기간이 1월1일부터 3월31일까지 별도로 제공되는 것이다. 시행착오를 거쳐 지난 2019년부터 적용됐다.
 
 일단 이 기간에 가능한 것을 확인해 보자.
 

▶ 적용일: 일단 이 기간 중에 변경하면 그 적용기간은 그 다음달 1일부터다. 2월7일에 변경했다면 3월1일부터 변경 내용이 적용된다. 3월7일에 변경했다면 당연히 4월1일이 시작이다.
 
▶ 대상자: 오리지널 메디케어 가입자는 위에서 설명했듯이 적용 대상이 아니다.  
 
▶파트D 가입자: 메디케어 파트D(처방약 보험)만 가입한 경우에는 이 기간을 활용할 수 없다. 다만 특별가입기간에 적용되는 경우에는 가능하다.  
 
▶ 특별가입기간(SEP) 해당되는 경우: 기존 가입된 네트워크 밖으로 이사를 갔거나 너싱홈 입원, 메디캘 자격 상실 등의 특별한 경우에만 이용이 가능하다. 이 항목에 해당하는 시니어가 그리 많지 않을 것으로 생각해 예외적으로 배려하는 것이다.
 
이제 어떤 경우에 변경해야 하는지 구체적으로 알아보자.
 
▶ 잘못된 플랜 선택: 오리지널과 달리 어드밴티지는 회사마다 내용이 다르다. 그래서 오리지널과 달리 잘못된 플랜을 선택할 수도 있다. 예를 들면, 어떤 서비스가 필요한데 얼떨결에 선택했던 플랜이 이를 너무 적게 제공하는 경우다. 매일 복용하는 약이 있는데 이를 커버해주지 않는 경우, 아차 싶지만 내년까지 기다리기에는 고통이 너무 크다.
 
▶ 더 나은 플랜 선택: 앞에 항목과 유사하지만 더 나은 어드밴티지 플랜이 다른 회사를 통해서 가능한 경우가 있다. 커버리지는 더 좋지만 본인 부담액(out-of-pocket)은 더 적은 플랜이 있을 수 있기 때문이다. 예를 들어 현재는 6700~7550달러인데 알고 보니 3450달러짜리 플랜이 가능하다는 것이다.
 
▶ 특별 플랜(Special Needs): 시니어 환자만의 개인적 필요가 있으면 그것에 맞는 플랜으로 바꿔야 한다. 예를 들어 건강상 필요, 만성적 질환, 롱텀케어 환자인 경우다.
 
▶ 주치의의 소속 변경: 주치의나 서비스 제공자가 다른 네트워크로 옮겨 환자가 선택한 네트워크에서 벗어나면 아웃오브네트워크가 되면서 사정이 달라진다. 따라가는 수 밖에 없다.  
 
▶ 피트니스 서비스 제외: 일부 플랜은 피트니스 서비스를 제공한다. 하지만 이 혜택은 제외되기가 쉽다. 제공되는 플랜으로 옮길 수 있다.  
 
▶ 추가 서비스 제공: 잘 골랐다고 골랐는데 아닌 경우다. 비전, 옵티컬, 보청기, 치과, 라이드서비스, 특별식 제공 같은 서비스가 있는 플랜이 의외로 많다.  
 
▶ 약국도 제외: 의료진이나 서비스 제공자와 마찬가지로 약국도 플랜에서 빠지는 수가 있다. 만약 아웃오브네트워크가 되면 약을 지어주기는 하지만 약값이 오르게 된다. 또한 약국에서 제공하던 예외적인 혜택도 제공되지 않는 경우가 있다. 약국을 바꿀 수도 있지만 처방약에 따라서 플랜을 바꿀 수도 있다.
 
▶ 오리지널로 복귀: 어드밴티지 플랜에서 오리지널 즉, 파트 A와 파트B로 돌아갈 수 있다. 이 복귀도 다른 플랜 변경과 같다. 만약 2월7일에 복귀 결정을 하면 3월1일부터 오리지널 서비스로 돌아가게 된다.
 
▶ 소셜연금 수령액 변화: 어드밴티지에서 다른 어드밴티지로 바꿀 경우에도 소셜연금 수령액에 약간의 변화가 있을 수 있다.
 
오리지널 메디케어에 비해서 메디케어 어드밴티지는 장단점이 있다. 정부 입장에서는 시니어나 가입자들의 방만한 사용을 줄일 수 있어 예산이 절감될 수 있다는 장점이 있다. 환자 입장에서는 민간보험회사들의 경쟁으로 정부의 관료주의로 인한 폐해를 벗어날 수 있다는 장점이 있다. 민간 보험회사들간의 경쟁으로 인해서 싸고 더 나은 서비스를 받을 가능성이 높아진다. 반면 민간보험사들에게 정부의 의무를 저버리는 것처럼 보일 수 있는 단점이 있다. 환자 입장에서도 금융회사인 민간보험회사들의 탐욕의 희생양이 될 수도 있다. 결국 민간 보험회사들은 끊임없이 이익 추구를 위해서 플랜 내용이나 서비스 혜택을 바꿀 수 있으니 시니어들은 매년 좋은 플랜 찾기에 나설 수 밖에 없다. 수고한 만큼 혜택은 있다.  
 

 

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메디케어 및 건강보험 용어

 

 
메디케어 가입자나 건강보험 가입자들이 꼭 알아둬야 할 핵심용어가 있다. 특히 비용 지불과 관련한 중요 용어를 알아두는 것이 좋다.  
 
▶ 공동 부담액(Coinsurance): 의료 비용의 일정 부분을 가입자가 부담하는 의료 비용 공유제도다. 전체 의료 비용을 가입자와 보험사가 일정 비율로 나눈다. 예를 들어 가입자는 총 허용 서비스 비용인 20%를 지불하고 플랜에서 나머지 80%를 지불한다.  
 
▶ 본인 분담액(Co-payment): 본인 분담액, 본인 분담금은 의료서비스를 받을 때 가입자가 내는 고정 금액이다. 예를 들어, 의사를 방문할 때 20달러를 지불하거나 처방약을 조제할 때 12달러를 지불할 수 있다. 나머지 금액은 플랜에서 지불한다.  
 
▶ 본인 부담액(deductible): 보험회사나 플랜에서 비용을 내주기 전에 가입자가 먼저 지불해야 하는 비용이다. 한도 금액까지 지불하면 그 이상은 플랜에서 지불한다. 예를 들어 병원비가 1500달러 나왔을때, 본인 부담액 한도가 500달러이면, 가입자가 500달러를 내고 보험회사가 나머지 1000달러를 지불한다.  
 
▶ 총 본인지불액(Out-of-pocket) : 보험기간(보통 1년) 동안 지불하는 최대 금액이다. 이 금액에는 보험료 또는 플랜에서 혜택을 제공하지 않는 서비스에 대한 비용은 포함되지 않는다. 가입자가 당해 지출한 의료비용에 설정된 한도에 도달하면 플랜에서 나머지 보험기간 동안 제공되는 서비스에 허용된 의료비용의 100%를 지불한다.
 
▶ 보험료(Premium): 메디케어 혜택을 받기 위해 건강보험 또는 플랜에 지불하는 고정 금액이다. 혜택에 따라 보험료를 메디케어, 민간 보험사 또는 양쪽 모두에 지불할 수 있다. 대부분의 보험료는 매월 청구된다.  
 

장병희 기자