[보험 상식] 건강보험 가격 투명성 규정

정보 확인할 방법 명기·가격 비교 툴 제공
처방약 혜택·가격 고지 등 일제히 시행

 의회는 2020년 12월 21일에 2021년 통합세출법안(Consolidated Appropriations Act, 2021)을 통과시켰고 같은 해 12월 27일에 당시 대통령 트럼프가 서명 인준하였다. 무려 5000페이지가 넘는 이 연말 세출법안은 코로나19 팬데믹 관련 지원과 지출을 지속해서 제공하는 데 초점이 맞추어졌으며 건강보험과 관련한 규정들도 다수 포함돼 있다. 크게 나누어 가격 투명성 규정(Transparency in Coverage) 관련 내용과 노서프라이즈 규정(No Surprises Act) 관련 내용 가운데 먼저 가격 투명성 규정 관련 내용을 짚어본다.
 
▶보험 아이디 카드 고지
 
디덕터블과 연간부담한도액 등 비용분담 의무 액수 및 정보 확보를 위해 이용 가능한 전화번호 및 웹사이트 주소를 플라스틱 및 디지털 아이디 카드에 명기한다.
 
▶가격 비교 툴
 

보험사 및 셀프펀딩으로 건강보험을 운영하는 고용주는 전화 및 웹사이트에 지역 및 의료기관별로 인네트워크와 아웃오브네트워크 비용에 대한 상세한 가격 비교 툴을 제공하여 보험 가입자가 각종 의료 서비스에 대해 본인이 지불해야 할 금액을 사전에 확인할 수 있도록 지원해야 한다.
 
▶의료기관과 관련한 보장 연속성
 
의료기관이 보험사와의 계약이 해지되면서 보험플랜 네트워크에서 제외될 경우 보험사 및 셀프펀딩 고용주는 해당 의료기관에서 치료를 받는 가입자에게 신속하게 해당 의료기관이 더는 보험플랜 네트워크에 포함되지 않는다는 사실, 그렇지만 이 과도기에 해당 의료기관에서 한시적으로나마 인네트워크 의료기관과 마찬가지로 치료를 계속 받을 수 있다는 사실을 고지하고 해당 의료기관에서 남은 치료를 계속 받고 싶은 가입자는 과도기 치료 기간을 신청할 수 있도록 허용해야 한다. 이 과도기 치료의 기간은 가입자가 해당 의료기관에서 남은 치료를 받는 기간 또는 해당 의료기관이 더는 네트워크에 포함되지 않는다는 사실이 가입자에게 통지된 시점부터 90일까지로 지정된다.
 
▶처방 약 혜택 및 가격 고지
 
그룹 건강보험 플랜이 지불한 주요 50개 처방 약 관련 상세한 데이터를 플랜 년도, 가입자 수, 해당 주 정보와 함께 보고해야 하고 거기에는 병원 비용, 주치의 비용, 전문의 비용, 처방 약 비용 등으로 분류된 의료서비스 지출 비용도 포함되어야 한다.
 
▶플렉시블 스펜딩 계좌(FSA) 관련 규정 유연화
 
메디컬 FSA와 부양가족지원 FSA 계좌의 잔액을 2020년에서 2021년으로, 그리고 2021년에서 2022년으로 이월할 수 있도록 허용할 뿐 아니라 유예기간(Grace Period)을 플랜 년도 종료 후 12개월로 연장한다. 2020년 또는 2021년 메디컬 FSA 참여를 중단한 후에라도 플랜 년도 종료 시까지 미사용 혜택에 대한 리임버스먼트를 받을 수 있도록 허용하고, 팬데믹 기간 도중에 연령 한도를 초과할 경우 부양가족지원 FSA의 연령 한도를 13세에서 14세로 상향 조정한다. 단 고용주는 이 규정들을 활용하도록 허용될 뿐 활용해야 할 의무는 없다.
 
이 밖에도 네트워크 의료기관 가격 및 품질 정보 비밀규정 제거, 브로커/컨설턴트 관련 비용 고지, 정신건강/약물 오용 장애 혜택 고지 등의 의무가 신설되었고 대부분 2022년부터 시행된다.
 
이처럼 그룹 건강보험은 정부의 정책 변화와 연동하여 고려하고 새로 준수해야 할 사항도 상당히 많다. 그룹 건강보험의 규모나 복잡도가 심화할수록 더욱 그렇다. 그룹 건강보험 경험이 풍부한 전문 브로커와 충분히 협의하여 규정 위반이 없도록 확인해야 하겠다.
 
▶문의: [phone]

진철희 / 캘코보험 대표