[보험 상식] 오바마케어 플랜 선택 1

HMO 내과·가정주치의 선정
PPO 보험회사 계약 병원 이용

2022년 오바마케어 공식 가입 기간을 맞아 기존 가입자들의 갱신과 신규 가입이 한창이다.  
 
건강보험이 없는 가주 주민은 내년 1월 말까지 계속되는 이번 가입 기간 안에 오바마케어 또는 일반 건강보험에 가입해야 한다.  
 
특별한 사유가 없는 이상 이 기간이 지나면 건강보험 가입이 제한된다. 연중 아무 때나 건강보험에 가입할 수 있는 경우를 특별 가입(Special Enrollment)이라고 하는데 여기에 해당하는 사례는 퇴사로 직장 건강보험에서 빠지는 경우, 타주에서 이사 오는 경우, 메디칼 건강보험이 중단되는 경우 등이 해당하며 신생아 또는 결혼한 배우자를 기존 건강보험에 추가하는 경우도 해당한다.
 
이를 제외하면 가입 기간 외 건강보험 가입이 불가능해 내년 가입 기간까지 기다려야 한다.  
 

신규 가입자는 물론 기존 가입자들도 매년 플랜 선택을 해야 하는데 이 경우 먼저 HMO와 PPO 중 어느 쪽을 골라야 할 지 선택의 기로에 놓이게 된다.  
 
건강보험은 흔히 HMO, PPO로 나뉜다. HMO의 가장 큰 특징은 주치의를 선정한다는 데 있다. 주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택하게 되고, 아동 경우 소아과, 여성 경우 산부인과 의사를 선정할 수 있다.  
 
그리고 위장 내과 등 특정 분야의 전문의 치료가 필요할 때는 주치의를 통해서 보험회사의 사전승인을 받아야 한다.  
 
반면 PPO 경우 이런 과정 없이 직접 전문의에게 갈 수 있지만 보험회사와 계약된 의사 또는 병원을 이용해야 한다. 그렇지 않은 경우 병원비 할인을 받지 못할 뿐 아니라 보험회사에서 지불한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대해 환자가 지불할 의무를 갖게 된다.
 
HMO와 PPO의 선택을 마치게 되면 브론즈와 실버, 골드, 플래티넘 등 4가지 플랜 가운데 하나를 고르게 된다. 물론 브론즈 플랜이 가장 저렴하면서 보험 커버리지가 약하고 플래티넘이 혜택은 가장 많지만, 보험료가 비싸다.  
 
일정한 소득 수준에 해당하면 인핸스드 실버플랜에 가입할 수 있는데 오히려 플래티넘 플랜보다 혜택이 좋다고 볼 수 있다.
 
보험 커버리지를 이해할 때 중요한 사항은 디덕터블(본인 공제금액)과 코페이(진료비 본인 부담액), 코인슈런스(진료비 본인 부담비율), OOP(연 본인 부담 한도액) 등 4가지로 볼 수 있다.
 
디덕터블은 의료행위가 이뤄진 후 이에 대한 의사 및 병원의 청구액수에서 가장 먼저 본인이 부담해야 할 액수다.  
 
만일 디덕터블이 2000달러면 매해 이 액수까지는 본인이 부담한 다음부터 보험 혜택이 시작되는 것이다. 코페이는 가입자가 의사를 만날 때 일단 내야 하는 진료비 부담액이다.  
 
코인슈런스는 디덕터블이 채워진 후 진료비에서 가입자가 부담하는 비율로 만일 코인슈런스가 20%이면 디턱터블을 제외한 나머지 금액에서 20%는 본인이 내야 하는 것이다.  
 
마지막으로 OOP는 디덕터블과 코페이, 코인슈런스 등을 통틀어 본인이 1년에 부담하는 최대 한도액을 정한 것으로 만일 OOP가 2250달러라고 하면 가입자가 낸 돈이 이 액수를 초과하게 되면 해당 년도에는 더 이상 돈을 내지 않아도 모든 혜택을 무료로 받게 된다.  
 
어떤 사람이 디덕터블 2000달러에 코인슈런스 20%, OOP 3000달러의 플랜에 가입돼 있는 경우, 1만 달러 수술을 받게 되면 우선 디덕터블과 나머지 8000달러의 20%인 1600달러 등 총 3600달러를 내야 한다.  
 
이는 OOP를 넘게 되므로 3000달러만 내면 더는 본인의 부담금이 없다. 또 이 가입자는 해당 연도에 다른 수술이나 입원을 하게 되도 더 이상 진료비를 내지 않아도 되는 것이다. 또 한가지 오바마케어에는 인헨스 실버라는 플랜이 있는데 이는 특별히 소득이 연방 빈곤기준의 200% 미만인 가구에 해당하는 플랜으로 디덕터블이나 코페이, 그리고 OOP를 대폭 줄여놓은 플랜이다.  
 
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알렉스 한 / 재정보험 전문가