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메디케어 플랜 12월 7일까지 변경 가능

[가주 의료보험 시스템]
'커버드' 보험료는 내년까지 월 1달러
미가입자 벌금 부과…성인 750달러

 미국 의료시스템은 공공과 민간 영역으로 역할이 분담돼 있다. 공공 영역은 시니어, 장애인, 저소득층을 지원하는 메디케어가 대표적이고 민간 영역은 시장경제 원칙에 따라 건강보험사와 의료기관이 서로 경쟁하는 형태다. 민간영역에서 의료 비용의 지속적인 상승으로 건강보험료가 계속 오르면서 건강보험 가입이 큰 부담이 되면서 각종 사회문제가 발생했다. 그래서 2014년부터 높은 의료보험료 때문에 보험가입을 못하는 국민을 위해서 의료보험료 일부를 정부가 지원하는 ‘전국민건강보험(ACA: Affordable Care Act)’이 시행되고 있다. 캘리포니아는 이를 커버드 캘리포니아(Covered California)라고 부른다.
 
◆커버드 캘리포니아 개요
 
가주정부 건강보험 거래소인 ‘커버드 캘리포니아(이하 커버드)’는 공공보험인 메디케어나 메디캘(메디케이드)이 보장하지 못하는 주민을 위한 의료혜택 프로그램인 오바마케어의 캘리포니아 버전이다. 공공보험의 혜택을 받지 못하는 국민은 민간 헬스케어 회사에서 운영하는 건강보험에 가입해야 한다. 그런데 의료비용이 올라가면서 개인이 부담하는 것이 어려워졌고 공공보험도, 민간기업의 그룹보험, 일반 건강 보험도 가입하지 못한 사람의 불만때문에 연방정부가 공공적인 ‘오바마케어(ACA)’를 만들었다.  
 
커버드는 가입자에게 정부 보조를 제공해 민간보험에 가입시키는 플랜이지만 가입하지 않으면 매년 세금보고시 벌금을 내야 하는 강제보험이다. 하지만 개인에게 자율권도 부여했다. 공개된 플랜시장에서 민간 보험회사에서 제공하는 다양한 플랜을 비교 구입하여 가입할 수 있다. 
 
▶미가입 벌금
 
지난 2020년부터 가주에서는 건강보험이 없으면 벌금을 내야 한다. 2018년 오바마케어의 건강보험 가입 의무화 조항을 폐지하는 법안이 통과돼 2019년 한 해 동안에는 건강보험에 가입되어 있지 않아도 2020년 세금보고시 벌금을 물지 않았다. 하지만 가주 정부가 이 조항을 부활시키면서 2020년에 건강보험이 없으면 2021년 세금보고시 가주민은 벌금을 물게 된다. 2021년 벌금은 성인 1인당 750달러, 미성년자는 375달러 또는 연소득의 2.5%로 이중 더 큰 금액을 내게 된다.  
 
▶가입 기간 및 변경 기간
 
커버드에 가입하거나 기존 보험플랜을 갱신 또는 변경하려면 커버드 일반 가입기간(Open Enrollment Period)인 2021년 11월 1일부터 2022년 1월 31일을 이용하면 된다. 신규 가입자도 12월 15일까지 가입하면 다음해 1월 1일부터 혜택을 받을 수 있다. 가족수, 수입, 주소 등에 변화가 있다면 반드시 보고해야 한다. 이같은 변화는 30일 이내에 커버드에 보고 해야 하는게 원칙이다.
 
일반 가입 기간이 아니어도 커버드플랜에 특별가입(Special Enrollment)할 수 있다. 이들은 일반 기간에 가입하지 않아도 불이익이 없다. 다음과 같은 특별 요인이 발생한지 60일 지난 경우 일반 가입기간까지 기다려야 한다. ▶다른 의료 혜택을 잃은 경우▶이사하는 경우 ▶결혼이나 출산한 경우▶포스터홈으로 아이를 받아들인 경우다.
 
▶플랜
 
커버드는 보험료가 다른 4가지 플랜이 있다. 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘으로 등급에 맞게 건강보험 회사는 보장된 의료서비스의 일부 비용을 지급한다.  
 
-브론즈:연간부담금(디덕터블)이 있고 진료시 보험사 60%, 본인이 40%를 부담한다.
 
-실버:연간 부담금 있고 진료시 보험사 70~94%, 본인 6~30%다.  
 
-골드:연간 부담금 없고 진료시 보험사 80%, 본인 20%다.  
 
-플래티넘:연간 부담금 없고 보험사 90%, 본인 10%다.  
 
플래티넘이나 골드일 경우 월납 보험료는 높은 반면에 지불해야 하는 의료 서비스 비용은 더 낮다. 실버나 브론즈는 월납 보험료는 낮으나 지불 비용은 증가하게 된다.
 
▶정부보조는 얼마나
 
가주 정부는 내년까지한시적으로 중산층에게도 정부 보조를 확대하고 저소득층에는 추가로 제공하고 있다. 이전에는 소득이 연방 빈곤선(FPL·1만2880달러)의 400% 이하까지만 가입했을때 보조를 받을 수 있었지만 2020년부터는 401%~600%으로 보조 대상 범위가 넓어졌다. 보조금액은 소득, 가족수, 거주지역 등에 따라 달라진다.
 
또한 코로나 팬데믹으로 실업자가 늘어나면서 정부가 커버드에 대한 보조를 대폭 늘렸다. 미국구제플랜(ARP)으로 훨씬 더 많은 보조금을 지급하고 있다. 덕분에 2022년 12월까지 매우 저렴한 보험료를 낸다. 또한 2021년에 실업 수당을 한번이라도 받은 사람은 2022년까지 월 1달러로 커버드를 이용할 수 있다.  
 
▶가입 문의: www.CoveredCA.com/korean
 
 
◆메디케어
 
65세 이상이나 특정 질병 또는 장애가 있을 경우 의료혜택이 제공되는 연방정부의 건강보험이다. 소득세 중 하나인 사회보장세의 일부가 메디케어 기금으로 쓰이기 때문에 일정 기간 이상 사회보장세를 납부하면 은퇴 후 메디케어 혜택을 받을 수 있다. 또 일단 가입하면 매년 갱신할 필요는 없다.  
 
▶메디케어의 종류
 
메디케어는 파트 A,B,C,D의 4가지로 구성된다. 메디케어 파트 A는 ‘병원 보험’이다. 병원 또는 전문요양시설(병원 퇴원 후) 입원비를 보조해 주며 가정 간호, 호스피스 간호비용의 일부도 보조해 준다. 파트 B는 ‘의료 보험’이다. 병원 방문시 의사 진료 비용이나 가정간호 등 기타 의료제공자로부터 받은 서비스 비용을 보조해 준다. 이밖에 의료장비 지원, 일부 예방 의료 서비스 비용도 지원한다. 파트 C는 ‘종합 보험’이다. 파트 A와 파트 B에서 보장하는 모든 혜택 및 서비스가 포함된다. 건강보험사들이 제공하는 이 플랜에는 처방약(파트D)과 한방 비용 보조 외에 체육시설 이용료 지원 등의 추가 혜택도 제공된다. 파트D는 ‘처방약 플랜’으로 처방약 비용을 보조해 준다.
 
▶가입 방법
 
메디케어는 자동 가입되기도 하고 본인이 신청해야 되는 경우도 있다. 50개주와 워싱턴 DC, 자치령 거주자는 소셜연금 등을 받기 시작한 경우 메디케어 파트 A와 B에 자동 가입된다. 그러나 파트 B는 보험료를 납부해야 하기 때문에 가입하지 않을 수 있다. 자동 가입자가 아닌 경우에는 65세 생일 3개월 전에 사회보장국에 연락해 메디케어에 가입해야 한다. 또한 만 65세에 은퇴할 계획이 없더라도 메디케어에는 가입할 수 있다.  
 
메디케어 최초 가입기간(Initial Enrollment Period, IEP)은 7개월 간으로 65세가 되기 전 3개월, 생일이 있는 달 이후 3개월이 포함된다. 이 기간을 놓쳤다면 일반 가입 기간(GEP)인 매년 1월1일부터 3월 31일 사이에 가입할 수 있다. 이 경우 혜택은 같은해 7월1일부터 시작된다. 가입은 사회보장국 웹사이트(www.ssa.gov)나 전화(800-772-1213), 사무소에 방문 신청해도 된다. 또한 보험 에이전트의 도움을 받아 가입할 수도 있다.  
 
▶메디케어 플랜 가입 및 변경
 
가입자는 1년에 한번 플랜 선택사항을 검토하고 다시 선택할 수 있다. 이 기간은 매년 10월 15일부터 12월 7일까지인 메디케어 정규 가입기간 동안 가능하다.  
 
특별 가입기간(Special Enrollment Period) 자격이 부여되는 경우도 있다. ▶은퇴로 고용주나 노조가 제공하는 건강보험을 상실하는 경우 ▶현재 플랜의 서비스 지역 밖으로 이사하는 경우다.  
 
 

장병희 기자

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