[보험 상식] 건강보험 기본 용어

'코인슈런스', 의료비 중 환자 부담 비율
'디덕터블', 가입자가 먼저 지불할 금액

오바마 케어라고 불리는 Affordable Care Act가 2010년 3월에 발효된 이후 많은 미국인이 건강보험 혜택을 받게 되었다. 합법적 체류 신분인 사람은 의무적으로 가입해야 하고, 캘리포니아에서는 건강보험을 가입하지 않을 경우 벌금이 부과된다. 건강보험이 생활화되었으니 기본적인 건강보험 용어에 대해 짚고 넘어가 보자. 용어의 이해가 있어야 보험을 제대로 사용할 수 있으니까.
 
▶프리미엄: 아프건 안 아프건 매달 가입자가 보험사에 지불해야 하는 보험료. 건강보험은 월 단위로 관리가 되므로 일반적으로 월 중에 가입이나 해약이 없다. 보험료는 그 달 첫날까지 해당 월의 보험료를 선납해야 한다. 월 보험료는 플래티넘, 골드, 실버, 브론즈 순으로 적어지며, 보험료가 높은 등급의 보험에 가입한 경우 의료 서비스를 받을 때 본인 부담액 비율이 낮다.
 
▶인헨스드 실버(Enhanced Silver): 상품 등급을 언급했으니 인헨스드 실버도 설명이 필요하겠다. 가구 소득이 적을 경우 무료보험인 메디케이드에 가입할 수 있다.(캘리포니아에서 운영되는 메디케이드를 ‘메디캘(Medi-Cal)’이라 부른다. 메디캘은 각 카운티에서 관리한다) 인헨스드 실버는 메디케이드에 가입하기에는 소득이 약간 넘지만, 아직 건강보험에 가입하고 의료비를 감당하기가 부담스러운 가구들이 가입할 수 있는 특별 혜택이다. 정부지원금도 많으며 코페이, 코인슈런스 부담도 적다. 인헨스드 실버에는 실버 94, 실버 87, 실버 73이 있다. 원한다고 가입할 수 있는 것이 아니라 소득액에 따라 자동으로 등급이 정해진다.
 
▶코페이: 정형화되어 있는 의료 서비스를 받거나, 약 구매 시 환자가 지불하도록 미리 정해져 있는 금액. 의료 서비스를 받으면서 환자가 바로 결제한다. 주치의 및 전문의 진료비, X레이 촬영, 각종 검사, 병원 응급실 사용 시 얼마라고 나와 있다. 상품 등급에 따라 금액이 각각 다르다.
 

▶코인슈런스: 발생한 의료 서비스 금액에서 환자가 부담하게 되어 있는 비율. 비용을 보험사에서 선 처리 후 보험 가입자에게 환자 부담액에 대한 고지서를 나중에 발송한다. 입원, MRI, PET 스캔 등 고가의 의료서비스가 해당한다. 대략 플래티넘 가입자는 총비용의 10%, 골드 20%, 실버 30%, 브론즈 40%를 환자가 부담한다.
 
▶디덕터블: 보험 혜택이 시작되기 전 환자가 먼저 지불해야 하는 금액. 치료를 받고 본인 부담액이 발생하거나, 약을 구매할 때 디덕터블까지는 보험사 지원이 없고, 그 이상 발생하면 위에 언급한 상품등급에 따라 본인 부담만큼 청구를 받게 된다. 플래티넘 및 골드 상품은 디덕터블이 없다.
 
▶아웃 오브 포켓: 환자가 1년에 부담하는 의료비 총액. 결제해 온 의료비 누계가 이 한도액에 다다르면 그 이상은 치료비 본인 부담이 없다. 개인 한도액이 있고 그 2배가 가족 통합 한도액이다. 이 한도액도 플래티넘이 제일 적다. 따라서 건강이 좋지 않거나, 정기적으로 비싼 처치를 받아야 하는 환자라면 월 보험료가 비싼 상품이 오히려 더 경제적일 수 있으므로 적절한 상품을 선택하는 지혜가 필요하다. 이 의료비 누적 계산은 해가 바뀌면 새로 시작한다.
 
상품별로 코페이, 디덕터블, 아웃 오브 포켓 정보를 알고 싶다면 인터넷에서 ‘Patient-Centered Benefit Design and Medical Cost Shares’를 검색해 보길 권한다. 메디캘이나 인헨스드 실버 가입대상이 되는 가구별 소득액 한도를 알고 싶다면 ‘Program Eligibility by Federal Poverty Level’을 검색하면 된다.
 
▶문의: [phone],
 
     https://en.calkor.com

진철희 / 캘코보험 대표