[보험 상식] 노서프라이즈 규정

의료비 폭탄 금지 규정 환자 보호 규정
2021년 법안에 포함 2022년부터 시행

의회는 2020년 12월 21일에 2021년 통합세출법안(Consolidated Appropriations Act, 2021)을 통과시켰고 같은 해 12월 27일에 당시 대통령 트럼프가 서명 인준하였다. 무려 5000페이지가 넘는 이 연말 세출법안은 팬데믹 관련 지원과 지출을 지속해서 제공하는 데 초점이 맞추어졌으며 건강보험 관련한 규정들도 다수 포함돼 있다. 크게 가격 투명성 규정 관련 내용과 노서프라이즈 규정 관련 내용으로 나뉘는데 그중 노서프라이즈 규정 관련 내용을 짚어본다.
 
응급실 및 일반 병원을 이용한 환자의 20% 가까이가 받게 되는 일명 서프라이즈 빌이야말로 미국인들이 가장 두려워하는 종류의 지출이라는 조사 결과가 있다. 노서프라이즈 규정은 바로 이 서프라이즈 빌의 병폐를 근절키 위한 법안으로 보험플랜의 네트워크에 포함되지 않은 아웃오브네트워크 의료기관으로부터 응급치료를 받거나, 아웃오브네트워크 항공 앰뷸런스를 이용하거나, 네트워크에 포함된 인네트워크 병원에서 비응급 치료를 받으면서 의도치 않았으나 아웃오브네트워크 의사나 검사전문업체를 이용했을 때 보험사가 지불한 비용 이외의 차액을 환자에게 청구하는 밸런스 빌을 금지한다는 것을 골자로 하고 있다.
 
아울러 환자가 어떤 의료기관의 의료서비스를 이용하기 전에 본인이 부담해야 할 비용을 미리 확인할 수 있도록 사전혜택설명서도 제공토록 할 뿐 아니라 전화로 가격 비교 정보를 제공하고 웹사이트에서 가격 비교를 할 수 있도록 관련 툴을 제공하고 의료기관 목록을 신속히 업데이트할 의무 또한 보험사에 부과한다.
 
응급치료 및 항공 앰뷸런스 관련 환자 보호를 위한 세부 규정은 아래와 같다.
 

-응급치료의 경우 아웃오브네트워크 의료기관은 환자에게 인네트워크 의료기관이 청구했을 비용만 청구해야 한다.  
 
-응급 진찰 및 치료에 대해 환자가 서프라이즈 빌을 받아서는 안 되고 응급치료를 통해 상태가 안정되었을 때 인네크워크 의료기관으로의 이송을 원하는지에 대해 환자의 동의를 구해야 한다.
 
-이 보호책은 환자가 인네트워크 또는 아웃오브네트워크 의료기관에서 치료를 받았을 때, 그리고 아웃오브네트워크 항공 앰뷸런스를 이용했을 때 적용된다.
 
비응급 서비스 관련 환자 보호를 위한 세부 내용은 아래와 같다.
 
-인네트워크 시설에서 아웃오브네트워크 의사 등에게 비응급 의료서비스를 받은 환자에게도 보호규정에 적용된다.  
 
-단 환자가 알고도 자발적으로 아웃오브네트워크 의사 등을 이용하기로 했을 때는 얼마간 예외가 적용될 수 있다.
 
-환자로부터 포기 각서 서명을 받았을 경우에도 아웃오브네트워크 비용을 청구할 수 있다. (다만 시설 내에 인네트워크 의사가 있음에도 환자에게 제시하지 않았거나, 환자가 예기치 않은 긴급한 서비스를 받았을 경우 등에는 포기 각서를 요구할 수 없다.)
 
-비용 관련하여 발생한 분쟁을 어떻게 처리하느냐를 놓고 의료기관들은 엄격한 중재 절차를 선호했지만 보험사들은 가격 벤치마킹 접근법을 선호하자 의회는 보험사와 의료기관이 30일 동안 아웃오브네트워크 청구서에 지급에 대한 타협을 시도하고 그것이 실패하면 중재인과의 독립분쟁해결 절차를 통해 최종 비용을 책정한다는 절충안을 내놓았다.
 
-한편 밸런스 빌링에 대한 주별 법률이 있고 그것이 연방 법률과 다르다면 주별 법률이 먼저 적용된다.
 
이들 규정은 2022년부터 적용될 예정이나 환자는 여전히 네트워크 밖으로 나가는 일이 없도록 최대한 주의하는 것이 좋겠고 아울러 항상 의료 서비스를 받은 후에는 자신에게 청구된 액수가 정당한지 보험사의 EOB 즉 베네핏 설명서를 꼼꼼히 확인하는 습관을 길러야 한다.
 
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진철희 / 캘코보험 대표