[보험 상식] 무료 예방 진료와 증상진료

질병 발견 및 치료 시 환자 부담금
무료 예방 진료 희망 의사 밝혀야

저소득자의 경우 오바마케어법에 의해 소득에 따라 보험료의 상당 부분을 지원받을 수 있을 뿐 아니라, ‘인핸스드 실버(Enhanced Silver)’ 보험에 가입하면 의료비 본인 부담액도 크게 줄일 수 있으므로 건강보험에 가입할 것을 적극적으로 권장한다.
 
오바마케어법의 여러 특징 중 하나는 개인 건강보험 및 스몰그룹 건강보험은 ‘10대 필수 의료혜택(10 Essential Health Benefits)’을 반드시 포함해야 한다는 점이다. 응급, 입원, 외래, 예방 및 만성질환 관리 등이 이에 해당한다. 오늘은 10대 의료혜택 중 예방 진료에 대해 살펴보도록 하자.
 
‘프리벤티브 케어 서비스(Preventive Care Service)’라고 부르는 예방 진료는 건강유지를 위해 꼭 필요한 접종이나 검진을 무료로 받을 수 있는 서비스를 가리킨다. 주치의 판단하에 정기검진을 통해 나이와 성별, 건강상태에 따라 필요한 예방 진료 및 예방접종 및 검진을 받을 수 있다. 하지만 현재 증상이 있어서 그에 관한 검진을 받는 경우라면 예방 진료에 해당하지 않는다. 또한, 예방 진료로 시작된 검사과정에서 질병이 발견되어 조치 및 치료가 필요한 상황이 되면 역시 더는 예방 진료로 인정받지 못한다. 예방 진료는 모든 성인, 여성 및 임산부, 어린이, 이렇게 세 가지 영역으로 구분되며, 자격만 해당한다면 코페이나 디덕터블이 있는 보험플랜을 가졌더라도 환자 부담 없이 의료 서비스를 받을 수 있다.
 
모든 성인에게는 15가지 예방 진료 혜택이 제공된다. 혈압, 당뇨, 비만, 콜레스테롤, 금연, 아스피린 복용, 우울증 등이 해당하고, 50세 이상에게는 대장암 검사가 포함되지만, 대장내시경은 10년에 한 번씩만 무료로 제공된다. 여성 및 임산부에게는 22가지 예방 진료 혜택이 제공된다. 임산부 빈혈, 임신성 당뇨, 유방암 및 난소암 상담, 자궁 경부암, 피임 등이 해당하며, 40세 이상에게는 유방 조영술도 포함된다. 어린이에게는 26가지 예방 진료 혜택이 제공된다. 자폐증, 청소년 우울증, 비만, 청력, 빈혈 등 검사에다, 파상풍, 홍역, 수두, 유행성 독감 등의 접종을 받을 수 있다.
 

이 항목들은 예방 진료에 해당해 무료 혜택을 볼 수 있지만, 비용이 청구되어 난감한 경우가 발생하기도 한다. 이 때문에 무료 예방 진료 검진을 받고 싶다고 사전에 확실히 밝히고 약속을 잡아야 한다. 또한 보험플랜의 네트워크 안에 속한 의사와 병원 시설을 이용해야 한다.  
 
예방 진료로 시작된 검진이더라도 검사 과정에서 다른 질병이 발견되거나 환자가 불편한 곳을 지적하여 특정한 조치 및 치료가 필요한 상황이 되면 증상진료 서비스로 간주하여 비용이 발생할 수도 있다는 점을 알고 있어야 한다. 한편 오바마케어 시행 이전에 판매된 ‘그랜드파더드플랜(Grandfathered Plan)’ 중에는 무료 예방 진료 혜택이 포함되지 않을 수 있으니 2014년 이전부터 가입해 온 상품을 계속 유지 중이라면 예방 진료를 신청하기 전에 내 보험의 혜택 내용을 확인해 볼 필요가 있다.
 
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진철희 / 캘코보험 대표