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[보험 상식] 레벨펀딩 그룹 건강보험

셀프펀딩 일종 일반 보험의 특성 부분적으로 유지
클레임 결과 양호하면 흑자액 일부 환불도 가능해

그룹 건강보험의 분류 기준으로는 크게 두 가지가 쓰인다. 먼저 그룹 크기에 따른 분류로 가주는 직원 수 100명을 경계로 그 이하이면 스몰 그룹, 그보다 크면 라지 그룹으로 나뉜다. 여기서 직원이란 주 30시간 근무하는 풀타임 직원 수에 파트타임 직원들의 근무시간 합계를 30으로 나누어 낸 숫자, 즉 풀타임 상응 직원 수를 더한 것을 가리킨다는 점이다.

예를 들어 그룹 A는 이 풀타임 더하기 풀타임 상응 직원 수가 90명인데 다들 가족이 많아 배우자와 자녀 등 부양가족을 포함한 총멤버 수는 300명이고, 그룹 B는 직원 수가 110명인데 전반적으로 가족이 적어 총멤버 수는 150명뿐이라고 했을 때, 기준이 직원 수이므로 전체적인 덩치와 상관없이 그룹 A는 스몰 그룹이 되고 그룹 B는 라지 그룹이 된다. 그리고 그룹 A는 회사의 보험료 부담률이 높아 직원 90명이 모두 가입했지만 그룹 B는 그렇지 못해 배우자 보험 등 정당 포기에 해당할 직원들이 대거 빠져 70명만 가입한다고 해도 여전히 그룹 A는 스몰 그룹이 되고 그룹 B는 라지 그룹이 된다.

한편 지급방식에 따라 분류한다면 풀리 인슈어드(Fully Insured)와 셀프펀딩(Self-Funding)으로 나뉘기도 한다.

풀리 인슈어드는 우리에게 가장 낯익은 형태로 매달 정해진 보험료를 보험사에 내고 모든 걸 맡기는 것인데 물론 가입 멤버의 수나 구성 변동에 따라 실제 보험료 액수 또한 변동할 수 있다. 반면 셀프펀딩은 그룹이 펀딩을 책임진다는 개념으로 가장 일반적으로는 클레임에 한해서 그룹이 발생하는 대로 지급하고 관리업무와 소정의 고액 클레임을 커버하는 스톱로스 보험 등 고정비 부분은 정해진 요율에 따라 보험사 또는 클레임 관리 전문 벤더에 지급하고 맡기는 형태다.

셀프펀딩도 장점으로는 회사가 자신의 건강보험 지출 및 현금흐름에 대한 주도권을 좀 더 확보한다는 것, 주 정부 보험료 세금 지급 의무 면제 등 비용절감 효과가 있다는 것, 아울러 클레임 데이터가 풀리인슈어드에 비해 훨씬 자세하고 다양하게 제공된다는 것, 플랜 및 요율 측면에서 유연하다는 것 등이 될 테고, 단점으로는 클레임이 예측보다 많아 오히려 손해 보는 해가 있게 마련이라는, 다시 말해서 리스크 요인이 더 높다는 점과 함께 1095-C 또는 B와 비교 효과 연구 수수료 등 각종 보고 또는 별도 납부 의무가 따라붙어 행정 업무상의 부하가 높아진다는 점, 따라서 통상 250명 이상 규모의 사업체에 보다 적합하다고 판단되는 옵션이라는 점이 되겠다.

여기서 풀리 인슈어드와 셀프펀딩의 혼합체라 할 레벨펀딩이 등장한다. 풀리 인슈어드와 똑같이 매달 정해진 요율에 따라 보험사에 보험료를 지불하고 맡기는 대신 보험 연도가 지나 정산을 해본 결과 클레임이 예측보다 나빴다면 추가 지급 의무는 없고 반대로 잘 돌아가 흑자가 났을 경우 그 흑자액의 절반 또는 사업체의 규모 및 계약에 따라서는 더 많이 돌려받을 기회가 주어지는 프로그램이다.

보험사 입장에서는 손해를 감수할 수 없기 때문에 스톱로스 보험이 책임지기 전까지, 말하자면 최대 부담 책임액까지는 확보해놔야 하므로 요율이 아주 낮기 어렵다. PPO를 선호하여 PPO 요율 수준에 익숙한 그룹, 가족을 포함한 구성원이 젊고 건강하여 풀리 인슈어드 플랜에 가입하여 보험료를 다 내는 것이 오히려 손해인 그룹, 그래서 좋은 클레임을 근거로 흑자 일부 환불을 받을 가망이 높은 그룹, 셀프펀딩을 원하는데 규모가 작아 어려운 그룹, 어쨌든 셀프펀딩에 해당하는 플랜이므로 셀프펀딩 그룹에 적용되는 최소한도의 별도 보고 및 납부 의무를 이행할 만한 관리 여력을 갖춘 그룹 등에 적합하다고 볼 수 있다.

이처럼 그룹 건강보험은 고려해야 할 사항도 선택 가능한 옵션도 상당히 많다. 또한 일반 보험의 대안이라 할 셀프펀딩 및 레벨펀딩이 적합한 사업체도 그렇지 않은 사업체도 있다. 그룹 건강보험 경험이 풍부한 전문 브로커와 충분한 협의 끝에 최상의 솔루션을 찾는 것이 좋다.

▶문의: (213)387-5000


진철희 / 캘코보험 대표



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