[보험 칼럼] 메디케어의 PPO (Preferred Provider Organization)

아무리 좋은 제도라고 하더라도 완벽할 수는 없다. 이런 까닭에 그 제도를 좋아하지 않는 사람들이 항상 있기 마련이다. 민주주의와 자본주의가 일반적으로는 좋다고 여겨지지만 역시 완벽한 제도가 아니기 때문에 사회주의와 공산주의를 신봉하는 사람들이 생겨나는 이유가 바로 여기에 있다. 미국의 의료보험 시스템 중에서도 이런 사례가 있다고 하겠다. 의료보험의 플랜 타입에서 그 사례가 발견된다. 미국의 의료보험에서는 대부분 플랜 타입이 정해져 있다.

미국에서 의료보험 회사가 보험의 운영의 효율성을 올리기 위해 플랜 타입을 정해 놓는다. 다시 말해 미국에서 의료보험에 가입하면 거의 모든 경우에 플랜타입을 골라야 한다. 지정된 의사와 병원을 이용하도록 강요하다시피 하는 것이다. 메디케어 제도에서도 플랜 타입이 중요한 경우가 있는데, 바로 메디케어 파트 C (일명 Medicare Advantage)에 가입하면 반드시 플랜 타입 중 하나를 선택해야 한다. 플랜 타입 중 가장 먼저 생긴 플랜 타입이 HMO인데, 좋은 플랜 타입이라고 생각되어 보험회사들이 사용하기 시작했으나 사람들의 불만이 생기기 시작했다. 그래서 HMO에 생기는 문제점을 보완하여 생긴 플랜 타입이 PPO 이다. 메디케어의 PPO에 대해 알아 보자.

‘이정도’씨는 미국에서 직장에 다니면서 의료보험을 늘 갖고 있었기 때문에 미국에서 의료보험에 가입하려면 플랜 타입 중 하나를 골라야 하는 것을 잘 알고 있다. 플랜 타입이 정해져 있는 보험은 지정된 의사와 병원을 이용해야만 유리하기 때문에 자유롭지 못하다는 느낌을 받는 것이 ‘이정도’씨에게는 싫게 느껴졌다. 특히 다니던 회사는 HMO라는 플랜타입만 이용하도록 되어 있어 ‘이정도’씨에게는 여간 불편한 것이 아니었다.

그도 이제는 회사를 퇴직하고 여유로운 은퇴생활을 하기로 했다. 나이가 65세를 넘었기 때문에 오리지날 메디케어 혜택을 우선 신청해야 하고 그 다음에 추가로 메디케어 파트 C 에 가입할 작정이다.

오리지날 메디케어가 치료비의 80% 만 커버해 주고 나머지 20%는 본인이 부담해야 하기 때문에 이 20%에 대한 부담을 줄여 보기 위해서는 메디케어 파트 C 플랜을 갖는 것이 유리하다고 ‘이정도’씨는 알고 있는 것이다. ‘이정도’씨는 혼자서 이정도까지만 알고 있으므로 더 자세한 사항에 대해 알아보려면 전문가의 도움이 필요했다. 그래서 그는 보험 전문인을 찾아 상담을 했다.

보험전문인의 설명에 의하면 메디케어 파트 C는 전혀 보험료를 내지 않아 좋기는 하나, 그 대신 플랜타입을 반드시 골라야 한다고 한다. 전문인은 ‘이정도’씨의 사정을 다 듣고 나서 ‘이정도’씨가 HMO 플랜에 대해서 거부반응이 있으므로 PPO플랜을 선택하는 것도 좋을 것이라고 한다.

PPO 는 ‘Preferred Provider Organization’의 머리글자를 딴 말이다. “좋아하는 의사를 찾아가서 진료를 받아도 되는 Network” 이라는 뜻을 내포하고 있다고 보면 된다. 앞에서 말했다시피 의료보험 시스템에서 HMO라는 플랜타입이 먼저 만들어졌으나, 이를 싫어하는 사람들이 있으므로 이런 사람들을 위해 만들어진 플랜 타입이 PPO라고 말할 수 있다.

PPO에서는 HMO와는 달리, 주치의를 정할 필요가 없을 뿐만 아니라 가입자가 원하는 의사에게서 진료를 받을 수 있다는 뜻이다. 그렇다고 해서 완전히 자유로운 것은 아니고 Network이 정해져 있다. 그리고 Network 바깥에 있는 의사에게서 진료를 받으면 더 많은 비용을 가입자가 부담해야하도록 되어 있다. 그리고 HMO보다 본인 부담액이 많거나 보험료가 비싼 경우가 대부분이다. 결론적으로 말하자면 플랜 타입 중 어느것도 무조건 좋다고 결론내리기는 어렵고 개인의 취향에 따라 고를 수 밖에 없다고 하겠다.

▶문의= 770-234-4800



최선호 대표 / 최선호 보험