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[보험 칼럼] 메디케어의 HMO

메디케어의 HMO

비행기로 여행하려면 대개 예약을 해야 한다. 더구나 좀 더 편하게 비행기 여행을 하려면 예약할 때 좌석을 지정하는 것이 좋다. 장거리 대중교통을 이용하는 경우에는 대개 좌석을 미리 지정하게끔 되어 있다.

의료보험에서도 ‘지정’이라는 말이 쓰이는 수가 있다. 특히 ‘지정 닥터’라는 말이 많이 쓰이고 있다. 일반 의료보험에서는 지정된 의사에게서 치료나 진료를 받는 것이 유리하기 때문에 ‘지정 닥터’라는 말이 흔히 쓰이는 것이다.

HMO라는 Type의 의료보험 플랜에 가입해 있는 경우에는 더욱 ‘지정 닥터’가 중요하다. HMO는 무엇이며 메디케어에서는 어떻게 운영되고 있는지 알아보자.

‘지정한’ 씨는 미국에서 의료보험에 가입한 적이 한 번도 없다. 평생 건강했을 뿐만 아니라 의료보험료가 터무니없이 비싸기 때문에 가입할 엄두가 나지 않았다. 그도 이제는 나이가 들어 65세가 되었다. 지난달에오리지널 메디케어 혜택 (파트 A 및 파트 B)을 신청하여 이번 달부터 메디케어 카드를 써서 메디케어 혜택을 제대로 받을 수 있게 됐다.

메디케어 카드를 들고 병원에 갔더니 오리지널 메디케어만 갖고 있으면 본인이 치료비의 20%를 부담해야 하므로 메디케어 파트 C (일명 Medicare Advantage)에 가입하거나, 혹은 메디케어 보충보험에 가입하는 것이 좋을 거라고 의사가 알려 주었다. 의사의 안내대로 보험전문가를 찾아 상담해 보았더니, 메디케어 파트 C는 대개 보험료를 따로 더 내지 않는 데 반해, 메디케어 보충보험에 가입하면 매월 몇백불씩의 보험료를 따로 더 부담한다고 한다.

‘지정한’ 씨는 “나는 건강상 아무 문제 없으므로 보험료를 따로 더 내지 않는 것이 좋겠구나”라고 생각하고 메디케어 파트 C 플랜에 가입하기로 하고 수속을 시작했다. 그러자 보험전문인이 이번에는 메디케어 파트 C 플랜은 한두 가지가 아니라 많은 보험회사가여러 가지 메디케어 파트 C 플랜을 제공하기 때문에 한 가지를 골라서 가입해야 한다고 말해 준다. 가입에 있어서 가장 중요한 것 중의 하나가 플랜 타입을 고르는 것인데, ‘지정한’ 씨의 상황에서는 HMO가 가장 적합할 것이라고 설명했다. 과연 HMO는 무엇일까?

의료보험회사는 보험운영을 효율적으로 하기 위해 플랜 타입(Type)을 만들어 놓고 가입자들이 이 플랜 타입에 따라 보험을 이용하도록 해 놓았다. 더구나 일반 의료보험에서는 거의 100%가 플랜 타입으로 운영되고 있다 해도 과언이 아니다.

메디케어에서는 메디케어 파트 C에 가입하면 반드시 플랜 타입을 고르게 되어 있다. 여러 종류가 있는데, 가장 대표적인 것이 HMO와PPO이다. HMO이라는 플랜 타입에 가입하는 경우에는 반드시 주치의를 지정해야 하며, 가입자가 치료를 받는 경우에는 꼭 주치의에게서 치료를 받던가 아니면 주치의를 통해서 다른 전문의에게 가게 되어 있다.

그리고 지정 닥터가 아닌 의사에게서 치료를 받으면 커버되지 않는다. 단 응급상황은 예외다.

얼핏 보면 매우 불편하게 되어 있는 시스템처럼 보이지만 주치의가 환자의 건강상태에 대해 종합적으로 파악하고 있어 다른 플랜 타입보다 더 유리한 측면도 있다. 또 경로를 일원화해놓았기 때문에 보험료, 코페이, 디덕터블 등에서 가입자의 부담액이 적게끔 짜여 있는 것이 일반적인 경우다. 가입자의 보험료에 대한 취향이나 건강상태 등에 따라 HMO를 고르는 분들이 꽤 많다.

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