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[보험 상식] 종업원 수와 건강보험

직원 20명 기준으로 각종 규정 달리 적용돼
감원 후 고용주 의무조항 적용은 전년도 기준

직장 건강보험은 기본적으로 사업체의 종업원 규모와 밀접한 관계를 맺고 있다. 캘리포니아 경우 종업원 수가 100명이 넘는지 아닌지에 따라 라지 그룹과 스몰 그룹으로 나뉘고 50명이 넘는지 아닌지에 따라 ACA, 즉 오바마케어의 고용주 의무조항 적용업체인지 아닌지가 결정된다. 코로나19로 인해 예년보다 종업원 수가 큰 부침을 보이는 사업체들이 늘고 있다. 당연히 직장 건강보험과 관련한 회사 정책을 어떻게 운용해야 하는지 궁금하지 않을 수 없다. 몇 가지 예를 들어 문답 형태로 확인해보자.

-코로나19로 인해 60명이던 직원 수가 올해 15명으로 줄었다. 퇴사 처리된 직원들은 연방 코브라에 해당하는가, 아니면 캘코브라에 해당하는가. 그리고 연장 가능 기간은 어떻게 되는가.

▶직장 건강보험이 연방 코브라에 해당하는지 캘코브라에 해당하는지는 기본적으로 지난해 직원 수에 따라 결정된다. 지난해 영업일의 50% 이상 종업원 수가 20명 이상이었다면 올해도 여전히 연방 코브라에 해당하고 아니면 캘코브라에 해당한다. 올해 회사가 연방 코브라 업체로 분류된다고 해서 지난해 캘코브라에 가입했던 퇴사 직원의 코브라 가입이 연방 코브라로 바뀌지는 않는다.

-코로나19로 인해 직원 수가 줄었다. 회사에 65세 이상 직원들이 있는데 어디서부터 메디케어가 1차 페이어가 되고 직장 건강보험이 2차 페이어로 바뀌는가.



▶일반적으로 직원 수 20명 이상이면 직장 건강보험이 1차 페이어이고 메디케어는 2차 페이어가 된다. 반대로 직원 수가 20명 미만이면 메디케어가 1차 페이어이고 직장 건강보험은 2차 페이어가 된다.

-그동안 고용주 의무조항에 해당한 캘리포니아 사업체인데 최근 코로나19 여파로 인한 다운사이징으로 종업원 수가 35명으로 줄었다. 언제부터 고용주 의무조항에 해당이 안 되는가?

▶사업체의 고용주 의무조항 해당 여부는 전년도의 평균 종업원 수를 기준으로 판정된다. 주 30시간 이상 근무하는 풀타임 종업원 수에 주 30시간 미만 근무하는 파트타임 종업원들의 근무시간을 30시간으로 나누어 나온 풀타임 상응 직원 수를 합한 것의 전년도 평균 수치가 50명 미만이었다면 올해 고용주 의무조항에 해당하지 않는 업체이다.

-풀타임이 14명인 소규모 사업체다. 영업 실적이 나빠 직장 건강보험 보험료를 납부하기 어려울 것 같다. 직장 건강보험이 해지된다는 사실을 어떻게 직원들에게 알려야 하나.

▶신속하고 투명하고 명확하게 알려야 한다. 일반적으로 건강보험 해지 사실을 미리 알려야 하는 규정은 없지만 가능하다면 60일 이전에 알리는 것이 좋다.

-병가를 다 사용한 직원이 코로나19에 감염되었을 경우 근무 중 감염되었다는 주장과 함께 종업원 상해보험 클레임을 제출할 수 있는가.

▶경우에 따라 다르다. 코로나19의 감염 경로는 증명하기 어렵다. 일반적으로 일상생활 자체에서 감염 위험에 노출되어 있기 때문에 종업원 상해보험 클레임을 제출키는 어렵다. 질병이 일반 대중에게가 아닌 특정 직업에 제한적으로 존재하는 것이 아닌 한 종업원 상해보험 클레임은 어렵다고 볼 수 있다.

직장 건강보험은 여러 복잡한 법규들의 지배를 받는다. 특히 직장 규모 및 직원 수는 중요한 기준 중의 하나이므로 항상 주의해야 한다. 자칫하면 놓치거나 위반하기 쉬운 각종 의무 및 규정을 준수하기 위해서는 경험 많은 중개인과 상담하여 계획하고 운용하는 것이 최선이다.

▶문의: (213)387-5000


진철희 / 캘코보험 대표



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