[보험 상식] 종업원 상해보험의 보상

부상 치료 상한선 없이 의료비 지급
업무 공백에 따른 급여 보전도 가능

종업원이 업무 중이나 업무와 관련한 부상을 당하거나 질병이 발생할 경우 종업원은 치료비 및 치료기간 중 받지 못한 급여를 관련 법률에 따라 보상받게 되며 이에 대한 경제적 책임을 부담하기 위해 사업주는 종업원 상해보험에 가입한다. 이 보상에 대한 내용은 대체로 유사하지만 각 주별로 약간의 차이를 두고 운영되며 해당 주의 특성에 맞도록 각자의 법률로 정하여 운영하고 있다.

해당 주에서 운영하는 보험회사에서는 이들 법률에 따라 보상하도록 하고 있다. 종업원 상해보험 관련 규정은 가입을 강제하는 주가 아닌 텍사스를 제외한 대부분의 주는 큰 틀에서 유사한 운영 형태를 띤다. 가입에 관하여는 가주 등 대부분의 주에서는 종업원의 숫자와 상관없이 종업원이 있으면 가입이 강제되지만, 주마다 3명부터 5명까지의 종업원 숫자를 초과하면 가입해야하는 조건을 갖기도 한다.

보험에서 보상하는 내용은 크게 다섯 종류로 부상이나 질병 치료를 위해 소요되는 비용을 보상하는 치료비와 치료기간 중 일상적인 업무를 수행할 수 없을 경우에 발생하지 않는 급여 부분을 보상하는 임시 장애 보상금, 부상 이후 치료에도 업무 복귀가 불가능할 경우에는 영구 장애 보상금, 치료는 되었지만 이전 직장의 업무로의 복귀가 힘들거나 기존 수준으로의 정상적인 회복이 불가할 경우 재활 교육이나 새로운 기술의 습득 등에 필요한 비용을 보상받는 직업 변경 비용 보상, 그리고 사망의 경우에 지급되는 사망 보험금이 있다.

이들의 내용은 부상당한 종업원의 경제적 손실을 최소화하고 치료를 효과적으로 하기 위하여 주마다 특성을 두어 관리하고 있다. 가주에서 규정하고 있는 내용을 중심으로 전반적인 내용을 알아보고자 한다.

치료비에 대하여는 거의 모든 주에서 비용의 상한선을 두고 있지 않으며 실제 치료에 소요되는 비용을 지급하도록 되어있다. 물론 이 비용들은 보험사의 검증 과정을 거쳐 관련 부상이나 질병을 치료하는 데 실제 소요된 것에 한정되며 이 비용에도 제한을 두는 주도 있다.

가주는 부상 후 일정기간 동안은 고용주가 지정한 의료기관에서 치료를 받아야하는 조건을 두고 있고 이에 따른 모든 비용을 고용주가 부담하여야 하는 것으로 하고 있다. 플로리다나 몬태나주의 경우에는 상황에 따라 종업원이 일부 비용(co-payment)을 부담해야 한다.

장애 보상금은 부상으로 업무를 수행하지 못한 기간에 대하여 해당 급여를 보전하여 주는 제도로서 대부분의 주에서 부상으로 업무 수행을 하지 못한 시점으로부터 일정 기간을 기초 공제 기간(waiting period)으로 정하여 지급이 되도록 되어있다.

즉, 이 기간이 초과하여야 관련 보험 급여를 받을 수 있으며, 가주에서는 3일을 초과한 경우 수혜가 시작되며, 애리조나 등의 주에서는 7일, 그 밖에 4일이나 5일을 규정하고 있는 주도 있다.

이 제도는 경미한 부상 처리에 대한 경비 절감이 목적이며 치료가 일정 기간을 초과하게 되면 이전에 받지 못한 기초 공제 기간 동안의 급여도 소급하여 받을 수 있다.

가주 등 22개의 주에서는 14일이 지나면 이 공제 기간에 대한 보험 급여가 소급되게 되어 있으며, 여타의 주에서는 각각 5일부터 42일까지의 기간을 두어 이 기간을 경과해야 소급이 되도록 하고 있고, 일부 소급을 허용치 않는 주도 있다.

장애 보상금의 수준은 각 주에서 정해놓은 자체적인 산정 방식에 따라 계산된 종업원의 주간 급여(Average Weekly Wage)를 기준으로 지급되며, 가주를 포함한 35개의 주에서는 세전 급여액의 66 2/3%에 해당하는 금액을 지급한다.

주간 급여 기준을 세후 금액으로 사용하는 일부 주에서는 해당 금액의 75~80% 수준을 지급하며, 그 이외에도 시급의 수준에 따라 다른 퍼센티지를 적용하는 주도 있고 결혼 여부나 부양가족의 숫자에 따라 달리 적용하는 주도 있다. ▶문의:[phone]

[e-mail]


진철희 / 캘코보험 대표