[메디케어 칼럼] 메디케어 우대보험에 가입하는 이유

존 배 / 뉴욕중앙일보 은퇴연구소장

메디케어 Part A, B만 가지고 있으면 의료비의 본인부담금이 있다. 이 본인부담금은 한도가 없어 만성질환 혹은 큰 질병인 경우 개인이 감당할 수가 없어 파산을 할 수도 있는 위험이 있다.

메디케어 Part A, B의 혜택도 받으면서 본인부담금의 위험을 감소시킬 수 있는 보험상품이 메디케어 우대보험(Medicare Advantage)이다. 참고로 메디케어 우대보험을 Part C라고도 한다.

영리 건강보험사가 Part A, B에 대한 연방정부의 부담을 승계하고 의료기관의 네트워크를 구축해서 의료서비스를 제공하는 보험상품이다.

연방정부는 영리 건강보험사에게 메디케어 우대보험 가입자당 1년에 약 1만 달러를 지불한다. 그러면 영리 보험사는 연방정부가 부담하는 Part A, B의 보험처리 부담을 인수한다. 영리 보험사는 의료 네트워크를 기반으로 하는 의료 서비스 즉 HMO, PPO 형태의 의료 서비스를 제공하면서 가입자의 의료비 지출을 낮추는 방식으로 운영한다. 즉 영리보험사가 가입자에게 보험료를 아주 저렴하게 책정하여 많은 가입자를 받으면 연방정부로부터 많은 금액을 받을 수 있고 이 가입자들에게 의료서비스를 효율적으로 제공하면 영리 보험사도 이익을 보게 되는 구조다. 현실에서 보면 대부분 지역 기반 네트워크를 이용하는 HMO 형태의 의료서비스를 제공하고, 월 보험료는 없는 경우가 많다.

그러나 본인 부담이 전혀 없는 것은 아니다. 사용하는 서비스에 따라 Co-Pay, Co-Insurance 등의 비용이 발생한다. 메디케어 우대보험에서 가장 중요하게 봐야 할 부분은 최대본인부담액(Maximum Out of Pocket)이다. 1년 동안 병원 및 기타 의료 서비스를 받을 때 최대로 본인이 부담하는 금액을 정하고 그 이상은 부담하지 않는 것이다. 이 금액은 보험사마다 또는 우대보험 상품마다 차이가 있기 때문에 이 비용 부분도 잘 분석해서 본인에게 가장 잘 맞는 우대보험에 가입해야 한다.

또 일반적으로는 이 우대보험은 처방약 보험인 Part D를 포함한다.

이 경우 Part D에 대한 별도의 보험료는 대부분 없으나 의료서비스의 본인 부담금은 우대보험과 Part D에서 각각 계산된다. 즉, 우대보험이 Part D를 포함한다 하더라도 우대보험의 최대본인부담액은 우대보험(병원치료, 의사 방문, 각종 검사)에만 해당되는 것이지 처방약 보험(Part D)의 본인부담액까지 포함하는 것은 아니다.

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*이 칼럼은 메디케어에 대한 일반적인 해설로 교육적인 목적으로 만들어진 것입니다. 개개인의 상황에 따라 다르게 적용이 될 수 있으니 전문가에게 별도의 상담을 받으셔야 합니다.