[시카고대학교병원 건강칼럼] 9. 유방 절제 후 유방재건술 (Postmastectomy Breast Reconstruction)

서론

1차 또는 즉시 유방재건술은 유방 절제술을 위한 전신 마취 중에 바로 유방을 복원하는 수술입니다. 유방 절제술 이후에 유방 재건을 새로 시작하는 것은 2차 또는 지연 유방재건술로 분류합니다. 두 수술 중 어느 옵션을 선택할지에 대해서는 다양한 사항이 고려되어야 합니다. 유방 절제 후 재건의 시기와 유형을 결정하는 과정에서는 성형외과의, 종양외과의 및 환자가 모두가 참여해야 하며, 환자의 암에 필요한 치료 (절제의 크기, 방사선 치료 여부 등), 환자의 전반적 상태, 환자의 사회심리적 상태, 환자의 경제적 상황 또는 현지 의료 제도 등이 모두 고려되어야 합니다.

재건 시기

즉시 유방재건

유방 절제술과 동일한 전신 마취 중에 유방의 결손을 재건하는 것을 즉시 재건이라고 부릅니다. 즉시 재건에는 몇 가지 장점이 있습니다. 피부를 보존하는 유방 절제술에서는 하부 유방 조직과 함께 유두/유륜 덩어리를 절제하면서 유방의 피부 영역을 보존하는 것이 일반적입니다. 유방 피부를 보존하면, 질병이 발생하기 이전의 유방 형태 및 자연스러운 피부 색소을 유지하기 용이하므로, 재건의 미학적 결과가 개선될 여지가 있습니다.
유방 절제술과 유방 재건술을 동시에 진행하면 절제로 인한 좌절감, 여성성 상실 등의 감정을 줄일 수 있다는 면에서 심리적 장점이 있습니다. 유방 절제술의 심리적 영향을 평가한 다수의 연구에서 즉시 유방 재건술을 받은 여성들이 유방 절제술만 단독으로 받은 여성들에 비해 여성성, 자존감, 성적 매력에 대한 상실감이 적은 것으로 나타났습니다.


지연 유방재건

유방 절제술을 실시한 이후 유방 재건술을 시작하는 것을 지연 재건술로 분류합니다. 환자가 방사선 치료 대상자로 결정된 경우, 방사선으로 인한 재건된 유방의 미학적 부작용과 방사선 치료 효과를 방해할 가능성을 피하기 위해 지연 재건술이 바람직할 수 있습니다. 특히 즉시 유방재건술 후 방사선 치료를 받을 경우, 추후 방사선 치료에 기술적 어려움이 생길 수 있고, 불필요하게 방사선에 많이 노출될 수 있습니다. 아직 추가 치료를 결정하지 못해서 혹은 재건술을 고려하기 전에 암 치료만 우선 해결하고자 환자가 재건술을 나중으로 미루는 경우도 있습니다.

재건 유형

유방 재건술은 수술 시기와 상관없이 일반적으로 보형물 이식 또는 자가 조직 이식으로 구별됩니다. 재건 유형 결정에 영향을 미치는 요인으로는 필요한 보조 방사선 치료, 이용 가능한 공여부, 동반 질병, 환자의 직업, 공여부 이병률의 수용성 등이 있습니다. 유방 재건의 유형을 결정할 때는 의사와의 상담을 통해 이상적인 유방 크기와 형태, 라이프스타일 등 수술에 대한 환자의 기대치가 충분히 논의되어, 환자 스스로 가장 만족할 만한 재건술을 선택했다고 생각해야 합니다. 환자는 수술에 따르는 위험과 장점에 대해 주관적인 가치를 가지고 있기 때문에, 외과적 수술 가이드라인에 위배되지 않는 선에서 수술에 관련한 판단을 스스로 결정할 수 있어야 합니다.



조직 확장기와 보형이식

자가 이식 재건을 하기에 적절한 공여부가 없거나 환자가 공여부 이환율에 대한 위험을 피하고 싶을 때 보형물을 사용할 수 있습니다.
수술 전 상담을 통해 재건 수술 방법에 대한 구체적인 설명과 더불어, 환자가 원하는 유방의 크기에 대해 충분한 논의가 이루어져야 합니다. 보형물 이식의 장점은 유방 절제 후 입원 기간이 짧고 수술시간이 짦으며 공여부가 없고 초기 회복이 빨라 업무나 일상생활에 비교적 빨리 복귀한다는 것입니다. 반면 자연적인 처짐이 덜하다는 점과 보형물의 감염 및 파열, 이식물 감염, 이식물 파열, 구형구축(capsular contracture), 확장 단계 중 잦은 내원이 필요하다는 점 등의 단점도 있습니다. 또한 방사선 치료를 받는 경우에는 보형물만을 이용하는 재건술은 피해야합니다. 방사선에 노출된 조직은 확장을 잘 견디지 못하므로 구축과 감염의 위험이 증가할 뿐 아니라 조직이 괴사하고 이식물이 노출될 위험이 있습니다.
이식형 유방 재건술에서 가장 흔한 방법은 조직 확장 단계 후에 확장기를 영구 보형물로 교체하는 것입니다. 확장에 걸리는 시간은 목표로 하는 유방의 크기와 각 세션에서 용인되는 확장량에 따라 다릅니다. 이와 무관하게 일단 원하는 크기에 도달했으면, 일정 시간을 기다린 후 확장기를 제거하고 보형물을 교체하는 것이 바람직합니다. 확장기를 영구 보형물로 교체하기 전에 보형물 종류를 식염 또는 실리콘으로 선택할지 환자와 의논해야 합니다. 한쪽 유방만 재건하는 경우, 반대쪽 유방에 대해 대칭형 시술(축소, 고정, 증가)이 필요할 수 있으며, 이 역시 재건 단계 중에 실시합니다.

자가 이식

자가 조직 이식 유방 재건술의 목적은 혈관 형성이 잘 이루어진 조직을 유방 절제부에 옮겨, 해부학적으로나 미학적으로 최대한 자연스럽게 보이는 유방을 만드는 것입니다. 환자의 신체 조직을 이용해 유방을 재건하는 방법이 많은 환자에게 매력적인 이유는 여러 가지가 있습니다. 구조, 형태, 밀도 면에서 질병 이전의 유방과 유사하게 재건될 가능성이 크며, 특히 즉시 재건술의 경우 더욱 그러합니다.
광배근: 이름이 의미하듯이, 등에서 넓고 평평한 근육을 뜻하며 거의 삼각형 모양을 띕니다. 광배근 피판의 조직량만으로는 유방 재건에 충분하지 않기 때문에 보형물과 함께 사용하는 경우가 많습니다.
복부: 복부에 잉여 연조직이 충분히 있는 건강한 환자라면 재건할 유방의 목표량을 달성하기에 최적의 옵션일 수 있습니다. 이 방법은 보형물 없이 유방을 새로 만들 뿐만 아니라 공여부위의 복부 지방 제거까지 이루어진다는 점이 장점입니다.

(1) 줄기 TRAM피판: 종래의 횡복직근(TRAM) 피판은 복직근 전부 또는 대부분을 희생해야 합니다. 이 방법은 하복부의 여유 있는 피부와 피하조직 및 한쪽의 복직근을 포함하여 혈관이 연결된 채 주위조직과 분리시킨 후 가슴벽에 피하터널을 만들어 유방절제술을 시행한 부위로 옮겨주는 수술방법입니다. 종래의 TRAM 피판 유방 재건술에서 공여부가 근막 결손을 남기는 것이 보통이므로 메시(mesh)로 보수해야 합니다.

(2) 유리 TRAM 및 DIEP 피판: 근육 자체는 혈관이 경로를 통과해 원하는 피부와 피하조직으로 갈 수 있게 도와주는 구조라는 점을 감안하여, 외과의들은 근육 채취량을 줄이고, 미세 수술 기법을 이용해 복부 조직을 유방절제술을 받은 부위로 옮기기 시작했습니다. 이것을 근육 보존 TRAM(MS-TRAM)이라 하고 근육 손실량이 없으면 DIEP 피판이라 부릅니다.
기타: 자가 이식 재건술이 바람직하나 복부 또는 광배근 조직 재건이 여의치 않을 때 환자의 체형과 공여부 이병률의 수용력에 따라 다른 공여부를 이용할 수 있습니다.

종양학적 영향

환자의 암 치료에 중요한 기간 동안에는 유방 재건술은 어떤 형식으로도 유방암 치료나 유방 절제술 후의 재발 방지 검사를 방해하지 않아야 합니다. 재건된 유방의 유방암 재발률은 유방 절제술 단독 요법에 대해 보고된 비율과 비슷한 것으로 밝혀졌습니다. 암 재발은 어떤 경우에도 일어날 수 있지만, 중요한 점은 유방재건술이 유방절제술의 효과를 저해하는 요인이 되지는 않는다는 점입니다. 대다수 환자의 경우, 즉시 유방재건술은 종양학적 결과에 부정적인 영향을 미치지 않습니다.

미적 측면

즉시 유방재건술은 미적인 이점을 제공합니다. 유방 피부 외피의 대부분이 보존되는 경우, 즉시 유방재건술은 유방 절제술 이전의 유방 모양, 유방 크기 및 유방 형태와 거의 유사하게 유방을 재건할 수 있습니다. 특히, 유방 재건술이 자가 조직에서 실시되는 경우에 유방의 절제 피부는 환자 자신의 피부로 대체되며 이전된 피판의 연조직이 유방 외피를 채우게 됩니다. 이로서 수술 후에 유방의 자연스런 모양을 복원할 수 있게 됩니다.
지연 유방재건술에서는 유방 재건술을 실시하기 전에 흉벽에서 피판을 들어올려 유방 절제로 인한 결함 부위를 다시 만들어야 합니다. 또한, 유방밑 주름을 포함한 유방의 해부학적 경계들을 다시 정의할 필요가 있습니다. 전체 유방 형태 및 모양을 다시 만들어야 하기 때문에, 이전의 유방 모양과 일치하는 유방을 재건하는 것은 훨씬 더 어렵습니다.

결론
유방 절제술을 받는 대부분의 여성에게 유방 재건술은 바람직한 옵션입니다. 여성이 이러한 시술을 모색하는 이유는 개인적일 수 있으며, 재건 수술의는 이런 결정을 하는 데 있어 환자에게 충분한 설명을 제공하고, 수술의 필요성과 수술 결과에 대한 합리적인 기대 수준을 이해시켜야 합니다. 즉시 유방재건술은 일반적으로 미적으로 더 만족스런 유방을 갖게 해주는 것은 사실이지만, 먼저 고려돼야 할 것은 암의 치료입니다. 즉시 유방재건술이 암치료 효과를 저해하지는 않는 것으로 알려져 있으나, 재건 수술의는 암의 단계와 그에 필요한 치료 계획을 분명히 이해하기 위해 치료팀의 다른 구성원들과 긴밀히 소통해야 합니다. 심리적, 재정적 고려사항들과 더불어, 종양 재발의 가능성, 절제의 정도 및 수술 후 방사선 치료 여부 등도 지연 재건술을 권하는 이유가 될 수 있습니다.

유방암 환자는 암치료를 통해 자신의 생명을 구하고, 유방 재건 수술을 통해 자신의 삶을 되찾을 수 있습니다. 유방 결함의 재건에는 여러 옵션이 있습니다. 어떤 옵션을 사용할지에 대한 결정은 환자의 병리학적 결과, 신체 습관, 동반 질환, 라이프스타일, 환자의 선호 등에 근거해야 합니다. 환자에게 가장 적합한 수술 방법이 실시되면, 유방 절제 후 유방 재건술은 수술의와 환자 모두에게 특별하고 유익한 결과를 가져다줄 것입니다.