[시카고대학병원 건강 칼럼] 8. 뇌졸중 (Acute Stroke)

뇌졸중은 중풍이라고도 불리는 급성 뇌질환으로 크게 뇌내 출혈이 생기는 출혈성 뇌졸중 (hemorrhagic stroke) 과 혈전에 의해 뇌혈관이 막혀서 생기는 허혈성 뇌졸중 (ischemic stroke) 으로 나눌 수 있다. 미국 내 통계를 보면 매년 약 79만5천명 정도가 새로 발생했거나 또는 재발한 뇌졸중을 경험하며, 이중 약 87% 정도는 허혈성 뇌졸중을, 10% 정도는 뇌실질내 출혈을, 그리고 약 3% 정도가 지주막하 출혈을 앓는 것으로 보고되어있다. (그림1)

1. 출혈성 뇌졸중
출혈성 뇌졸중의 경우는 갑작스런 두통과 함께 의식 소실 및 뇌신경장애가 일어나며, 출혈의 양 및 위치에 따라서 치료방침 및 방향이 정해진다. 출혈성 뇌졸중은 뇌조직내 출혈 (intracerebral hemorrhage), 지주막하 출혈 (subarachnoid hemorrhage), 경막외 출혈 (epidural hematoma) 및 경막하 출혈 (subdural hematoma) 로 나눌 수 있다. 이 중 가장 흔한 출혈은 뇌실질내 출혈이다. 비교적 작은 정도의 뇌실질내 출혈인 경우는 수술을 하지 않고 보존적 치료를 시행할 수 있고, 양이 많은 출혈의 경우는 환자의 상태에 따라서 개두술 (craniotomy) 및 혈종 제거술 등을 시행한다. 최근에 미국과 유럽의 유명 37개 병원이 참여한 임상실험 CT를 이용한 최소침습 혈종 제거술 (minimally invasive hematoma removal) 및 tPA (혈종용해제) 투여술 (MISTIE II)] 보고를 보면, 상기 시술을 시행한 환자에게서 신경학적 예후에 나쁜 영향을 미치는 혈종 주위 부종이 현저히 감소한 결과를 보여 향후 이 새로운 시술이 출혈성 뇌졸중 환자들의 치료와 예후 개선에 많은 도움이 될 것으로 생각된다.

지주막하 출혈은 대부분 뇌혈관에 생긴 뇌동맥류가 일으킨 뇌출혈로, 출혈 후 환자의 상태에 따라 다르지만, 일반적으로 약1/3 정도의 지주막하 출혈 환자는 사망하는 것으로 알려질 정도로 치명적인 질환이다. 뇌동맥류의 치료 방침은 출혈한 뇌동맥류의 경우, 뇌동맥류의 재출혈 위험도를 낮추기 위해 가능한 한 이른 시간 내에 치료를 하는 것을 원칙으로 하고 있으며, 치료 방법으로는 개두술 및 수술적 결찰 (craniotomy and surgical clipping) 과 혈관내 색전술 (endovascular embolization) 이 있다. (그림2)

출혈을 일으키지 않은 뇌동맥류는 많은 경우에 아무 증상이 없어 환자들이 모르고 있는 경우가 대부분이다. 최근에는 CT 나 MRI의 발달로 출혈 되지 않은 뇌동맥류를 발견한 환자들이 많아지고 있어 출혈을 일으키지 않은 뇌동맥류의 치료 방침 결정에 많은 관심이 모이고 있다.

뇌동맥류의 치료 방침은 뇌동맥류의 출혈 여부, 위치, 크기, 그리고 모양에 따라 큰 방향이 정해진다. 앞에서 기술한 것처럼, 출혈을 일으킨 뇌동맥류는 치료하는 것을 원칙으로 하며, 어떤 수술적 방법을 시행할 것인가는 동맥류의 위치 및 환자의 상태가 가장 큰 변수로 작용한다. 출혈을 일으키지 않은 뇌동맥류의 경우는 수술적 치료 외에 보존적 치료 방침이 반드시 고려되어야 한다. 성공적으로 끝난 개두술이나 혈관내 색전술이라고 할지라도, 향후 치료된 뇌동맥류에 의한 지주막하 출혈 가능성을 100% 없앨 수는 없다. 따라서, 수술이 성공적이라고 할지라도 적어도 3년에서 5년 이상의 수술 후 임상적 및 영상 의학적 추척 관찰이 필요하다. 또한, 어떤 치료방법도 완전히 안전하다고 할 수 없기 때문에, 수술적 치료를 결정할 때에는, 수술적 치료를 하지 않을 경우 뇌동맥류의 출혈 위험도 (자연경과: natural history), 수술을 통해서 얻을 수 있는 이득 (뇌동맥류 출혈의 위험도 감소), 수술 자체로 인한 부작용 비율 (뇌경색, 뇌출혈 및 사망) 등을 고려해야 하고, 환자의 나이, 성별, 가족력, 그리고 사회 경제적 활동도 등을 종합적으로 고려하여 결정하게 된다. 많은 환자들뿐만 아니라 의사들도 출혈을 일으키지 않은 뇌동맥류의 치료방침을 결정하는 것은 쉬운 일이 아니다. 따라서, 경험이 많은 신경외과, 신경과 및 신경중재적 방사선 전문의들로 구성된 복합진료 팀의 자문을 구하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.

2. 허혈성 뇌졸중

허혈성 뇌졸중은 혈전이 뇌동맥을 막아서 생기는 질환으로 팔 다리의 마비, 안면 마비, 발음이나 대화가 안 되는 등의 증상이 대표적이다. Massachusetts 주에서는 허혈성 뇌졸중의 발견은 F. A. S. T 라는 단어로 줄여서 홍보하고 있고, 이 홍보 때문에 허혈성 뇌졸중의 조기 진단에 상당한 진전이 이루어졌다. F.A.S.T. 는 F (Face; 안면 마비를 말하는데, 안면의 비대칭 또는 자기도 모르게 침을 흘리는 경우도 포함된다), A (Arm: 상지 즉 팔의 움직임을 말하는 것으로 팔을 갑자기 들지 못하거나 들고 있는 물건을 떨어뜨리는 증상이다), S (Speech: 말하는 능력 즉 갑자기 말을 못하게 되거나, 전혀 의미 없는 말 (소리)을 중얼거리던지 또는 다른 사람이 하는 말을 전혀 못 알아 듣는 등의 증상이다), T (time: 시간이다. 상기한 증상 중 어떤 것이라도 나타날 경우는 바로 911 을 불러 가까운 병원으로 가서 정확한 진단을 받아야 한다). 보고에 따르면 본인이나 가족이 직접 응급실로 가는 경우와 비교해서 911 을 이용한 경우에, 허혈성 뇌졸중 치료를 시작하는 시점이 좀 더 빠른 것으로 나와있다. 따라서 허혈성 뇌졸중이 의심된 경우는 바로 911로 연락하는 것이 무엇보다 중요하다. 일단 허혈성 뇌경색의 진단이 내려지면 환자의 상태, 뇌혈종의 유무, 허혈성 뇌졸중후 경과한 시간, 뇌내 큰 혈관이 막혔는지 여부에 따라서 치료방향이 정해진다. 최근에 발표된 임상실험들 (MR CLEAN, ESCAPE-1 EXTEND-IA, and SWIFT PR)을 보면, 혈전제거술 (mechanical thrombectomy) 은, 뇌내 큰 혈관이 막혔을 경우, 전통적인 치료법인 혈전용해제 정맥주사요법보다 적어도 1.5배 이상의 좋은 임상결과를 보여, 새로운 치료법으로 각광을 받고 있다. (그림 3) 하지만, 혈전 제거술 또한 시술에 따른 부작용이 있으며, 혈전 제거는 허혈성 뇌경색의 치료가 시작되는 시점이라고 보아야 하므로, 신경외과, 신경과, 신경집중치료과 및 신경중재적방사선과 전문의가 상주하는 포괄적 뇌졸중센터 (comprehensive stroke center)에서 치료를 받는 것을 권장하고 있다.

일과성 허혈성 발작 또는 미니 뇌졸중은 상기한 F.A.S.T에 해당하는 신경증상이 나타났다가, 24 시간 이내에 저절로 좋아지는 현상을 말한다. 일반적으로는 갑자기 한쪽 손이나 다리 또는 안면에 마비가 오거나, 감각이 무디어 지거나, 말을 잘할 수 없다가 몇 분 또는 몇 시간 내에 정상으로 돌아오는 경우를 말하는데, 이런 경우는 반드시 병원을 방문하여 전문의와 상담을 하고 적절한 검사를 시행하여 허혈성 뇌경색으로의 발전을 방지하여야 한다. 일과성 허혈성 발작의 원인으로는 심방빈맥 과 경동맥 협착 등을 들 수 있는데, 심방빈맥의 경우는 그 원인과 치료를 심장 전문의와 상의하여야 한다. 경동맥 협착의 경우는 증상이 있는 경우 (일과성 허혈성 발작 또는 허혈성 뇌경색) 는 수술적 치료를 시행하여 향후 발생할 수 있는 허혈성 뇌경색을 예방하는 것을 권한다. 증상이 없는 경우는 보존적 치료 (약물치료) 법이 우선적으로 고려되며 경우에 따라서 수술적 치료법을 시행할 수 있다. 수술적 치료법으로는 경동맥 내막 절제술과 스텐트를 이용한 경동맥 확장술이 있으며, 환자의 나이, 경동맥 협착의 위치 및 정도, 수술에 따른 위험도 (심근경색, 심한 고혈압, 호흡기 질환), 수술의사의 경험 정도 등 여러 인자를 고려하여 결정을 하여야, 수술에 따른 부작용을 최소로 하면서 향후 뇌졸중의 발생 빈도를 낮출 수 있을 것이다.

필자 소개
Seon-Kyu Lee(이선규), MD, PhD
- The University of Chicago 영상의학과 부교수
- The University of Chicago Medicine 신경중재방사선학 디렉터