[시카고대학병원 건강 칼럼] 5. 디스크 퇴행과 수술적 치료

여러분은 종종 요통이나 경부 통증이 있는 친구, 친척 혹은 지인에게 통증 원인을 물었을 때 “디스크”라고 말하는 것을 들어본 적이 있을 것입니다. 이는 제가 한국과 미국에서 일반적으로 들을 수 있는 대답입니다. 그러나 이 “디스크”라고 부르는 것은 과연 무엇이며, 왜 모든 사람들에게 “디스크” 문제가 있는 것일까요? 본 칼럼에서, 저는 이 주제에 관해 살펴볼 것이며 어떻게 척추 외과의가 이 문제에 접근해야 하는지에 대한 올바른 판단을 독자 여러분께 맡깁니다.

저는 시카고대학교병원의 척추 전문 외과의입니다. 척추 전문 외과의로서, 제 환자들이 요통이나 경부 통증으로부터 해방되어 보다 나은 삶의 질을 누릴 수 있도록 노력하고 있습니다. 이런 측면에서 환자를 위한 저의 목표는 척추 지압사, 안마사, 물리치료사, 통증 관리 전문의 및 재활 전문의의 목표와 같다고 말할 수 있습니다. 저와 다른 의료인과의 중요한 차이는, 저는 수술을 전문으로 한다는 것입니다. 대부분 사람은 척추 수술에 많은 위험이 따른다는 것을 알고 있기 때문에, 척추 전문 외과의는 환자의 통증 원인을 밝혀 정확한 진단을 내리고, 성공률이 높은 치료 계획을 수립하여 환자가 이해할 수 있는 방법으로 설명하는 것이 중요합니다. 이러한 과정을 거칠 때 비로소 성공적인 수술이 가능합니다.
“수술이 디스크 문제가 있는 사람에게 도움이 됩니까?” 이것은 간단한 질문 같아 보이지만, 의학의 많은 부분이 그러하듯이, 그 답은 복잡합니다. 먼저, 디스크가 무엇인지 이해하셔야 합니다. 척추는 두개골을 골반에 연결하는 뼈의 기둥입니다. 척추는 전신을 지탱하면서 또한 뇌를 신체의 다른 부분에 연결하는 척수와 신경을 보호하는 역할을 합니다. 이 뼈의 기둥은 경부(목), 흉부(중간 허리) 및 요부(아래 허리)의 세 부위로 나뉘고, 천골(엉치뼈)이라고 불리는 뼈에 있는 골반과 연결됩니다. 척추는 많은 뼈로 구성되어 있는데, 경추에 7개, 흉추에 12개, 요추에 5개로 되어 있습니다. 각 뼈의 이름을 부위와 번호로 부르며, 번호가 작을수록 상단에 위치한다는 것을 의미합니다. (경추 - C, 흉추 - T, 요추 - L, 천골 - S) 그래서, 어떤 사람이 ‘L4-L5’ 문제가 있으면, 이것은 아래 등의 하단 가까이에 문제가 있다는 것을 의미합니다.
척추를 큰 조각으로 잘린 김밥 같은 원통 형태로 생각할 수 있습니다. 김밥 조각과 조각 사이의 공간에 디스크가 있습니다. 디스크는 뼈로 만들어져 있지 않고, 연골(코와 귓불이 이것으로 만들어져 있음)로 되어 있습니다. 디스크 성분은 뼈보다 연하고 덜 견고합니다. 디스크가 김밥의 앞 부분에 있다고 생각한다면, 김밥의 뒷부분에는 척추 전체 길이를 관통하는 속이 비어 있는 통로가 위치합니다. 이것이 척수와 신경이 있는 척추관이며, 척추뼈의 역할은 이 척수관을 보호하는 것입니다. 척추뼈가 여러 작은 뼈들로 나누어져 있는 이유는 척추에 이리저리 움직일 수 있게 하는 유연성과 충격을 흡수할 수 있는 힘을 주기 위해서입니다. 척추가 하나의 뼈로 이루어져 있다면 쉽게 부러질 수 있겠지요.

<그림 1. 정상적인 요추의 mri 사진. 환자는 왼쪽을 보고 서 있다. 화살표는 요추 사이의 디스크를 가리키고 있으며, 디스크 뒤쪽에 보이는 흰색 부분이 척추관이다>

척추는 훌륭하게 설계되어 있어서 우리가 똑바로 걷고 여기저기 움직일 수 있게 합니다. 디스크도 역시 잘 설계되어 있습니다. 디스크는 젤리 도넛 같고 2개의 부분 즉, 힘을 흡수하는 부드러운 내부(수핵)와 척추 뼈들의 연결을 유지해 주는 단단한 외부(섬유테)로 되어 있습니다. 불행하게도, 디스크는 비교적 젊은 나이에 노화가 시작됩니다. 20대에 들어서면, 20%의 사람들의 MRI 검사에서 디스크의 노화를 확인할 수 있습니다. 60대에 들어서면, 80%의 사람에게 디스크의 노화가 발견됩니다. 이 비율은 요통이 없는 지원자들을 대상으로 한 연구 조사를 통해 얻은 수치입니다. 그래서, 디스크 퇴행은 이름 그대로 노화의 정상적인 현상이며, 이마에 주름이 생기는 것과 같습니다. 그러나, 보통 우리는 두통 때문에 이마의 주름을 탓하지 않습니다. 그런데 왜 우리는 요통과 경부 통증 때문에 디스크를 탓하는 걸까요.
이것은 디스크 퇴행이 목과 허리의 통증을 유발하는 일련의 단계 중 첫 단계이기 때문입니다. 첫 번째 상태는 다른 말로는 디스크 탈출이라고 알려진 추간판 탈출증(herniated nucleus pulposus, HNP)이 있습니다. 이것은 보통 40대의 사람들에게 영향을 미치게 되며, 발병시 환자는 엉덩이에서 시작해서 발까지 이르는 한쪽 다리에 갑작스럽고 심한 통증을 호소합니다. 다리를 곧게 뻗을 수 없으므로 무력하게 되고 설 수 없게 됩니다. 디스크 탈출증은 바깥 단단한 부분에 균열이 생겨 중앙에 있는 부드러운 부분(수핵)이 균열을 통해 돌출될 때 생깁니다. 그 부분(수핵)은, 디스크 바로 뒤에 있는, 척추관으로 밀려 들어가며, 척추관 내부에 있는 1개 이상의 신경을 압박할 수 있습니다. 디스크 탈출이 L4-L5 혹은 L5-S1에 있으면, 좌골신경을 형성하는 신경을 누르게 되고, 이로 인해 환자는 좌골신경통을 경험하게 됩니다. 다행히, 디스크 탈출로 인한 통증은 시간이 지남에 따라, 약물 및 물리치료를 통해, 때로는 경막 외 스테로이드 주사라고 불리는 주사를 신경에 직접 놓음으로 증세가 호전됩니다. 만약 이 치료가 효과가 없거나, 아주 드물지만 디스크 탈출로 인해 다리의 힘이 심각하게 약화하는 경우, 미세 추간판 절제술 (microdiscectomy) 이라고 불리는 수술을 시행합니다. 미세 추간판 절제술에서는 미세한 절개를 하고, 일반적으로 현미경 장비를 사용하여, 척추관으로 돌출된 디스크 부분을 제거합니다. 미세추간판 절제술의 성공률은 대단히 높습니다.

<그림 2. 추간판 탈출증의 예. 화살표가 가리키는 검은 부분은 디스크의 일부가 척추관으로 밀려 들어간 모습이다.>

디스크 퇴행이 지속되면, 부드러운 중앙(수핵) 부분의 수분이 마르고, 디스크가 수축하기 시작합니다. 이런 상태는 마치 타이어에서 공기가 빠지는 것과 유사합니다. 이렇게 되면, 그 타이어에는 볼록하게 튀어나오는 부분이 생기게 됩니다. 디스크 퇴행 시 같은 일이 일어날 수 있습니다. 디스크의 일부가 돌출되는 추간판 탈출증과 다르게, 디스크 팽윤(팽창)은 납작한 타이어 같이 전체 디스크가 척추관으로 팽창하여 척추관 내 공간을 좁게 만드는 것을 의미합니다. 또한 디스크 퇴행이 생기면 두 개의 척추뼈가 서로에게 연관되어 움직이는 방법에 변화를 일으킵니다. 이것은 뼈에 비정상적인 힘을 일으키며, 뼈들은 뼈 돌기 형성으로 반응합니다. 이 뼈 돌기 역시 척추관 내로 자랍니다. 디스크 팽윤, 뼈 돌기 및 노화로 인한 다른 변화들이 결합하여 척추관의 협착을 일으킵니다. 이것을 척추관 협착증(spinal stenosis)이라고 부릅니다. 신경이 척추관에서 충분한 공간을 가질 수 없게 되고, 이로 인해 엉덩이와 다리에 통증이 생기고, 걸으려 애쓸 때 더 심해지게 됩니다. 걸을 때 증상이 더 악화하는 것은 앉거나 굽힐 때보다 똑바로 설 때 척추관의 공간이 더 좁아지기 때문입니다. 척추관 협착증이 있는 환자는 보통 60대 이상이며 통증 때문에 오래 걷기 힘드나, 앉자마자 증상이 호전됩니다. 또한 굽힐 때와 식료품 카트 같은 것을 사용할 때 증상의 완화를 느끼며, 더 멀리 걸을 수 있게 됩니다. 척추관 협착증은 척추후궁절제술(laminectomy)이라고 부르는 수술로 아주 효과적으로 치료를 받을 수 있습니다. 미세한 절개를 통해 진행되는 척추후궁절제술로 루프, 뼈 돌기 등과 같은 척추관을 막는 연한 조직들을 제거해서 척추관 내 공간을 넓히게 뵙니다.
디스크 탈출 및 척추관 협착증은 수술로 안전하고 효과적으로 치료할 수 있는 두 가지 상태입니다. 반면 추간판성 요통(discogenic back pain)은 예측하기 어려운 질환입니다. 이 상태의 경우, 디스크 퇴행 자체가 통증의 원인이라고 할 수 있습니다. 여기서 여러분은 왜 정확한 진단이 어려운지 이해할 수 있을 것입니다. 요통이 없는 대부분의 성인에도 정상적인 노화 과정으로 상당량의 디스크 퇴행이 있기 때문입니다. 어떻게 통증이 있는 퇴행성 디스크를 무통증 퇴행성 디스크와 구별할 수 있을까요? 이는 쉽지 않은 일이며, 궁극적으로 외과의의 판단과 경험에 달려 있습니다. 추간판성 요통에 대한 두 번째 난제는 수술 치료가 미세 추간원판 절제술 및 척추후궁절제술보다 더 침습적이라는 것입니다. 사실 그 접근법은 단순하다고 볼 수 있습니다. 왜냐하면 디스크 자체가 통증을 일으킨다고 판단하고, 디스크를 가능한 한 많이 제거한 후, 두 뼈를 함께 연결하여 성장하게 함으로 통증을 일으킬 수 있는 모든 움직임을 제거하기 때문입니다. 이것을 척추유합술 (Spinal Fusion)이라고 부릅니다. 2016년의 경우, 외과의 대부분은 보통 티타늄 뼈 나사, 로드 및 플라스틱 간격자로 구성되는 금속 이식물을 사용해서 뼈를 한데 연결하는 뼈 유합술을 하고 있습니다. 고관절 및 슬관절 치환술과 같이, 움직이는 부품이 있는 금속 및 플라스틱 디스크를 사용하는 디스크 치환술도 역시 가능하나, 유합보다 결과가 좋지 않아 요즈음은 많이 고려되지 않고 있습니다. 추간판성 요통이 젊은 환자 집단에 발생하는 경우는 직무 관련 부상과 연관이 있습니다. 이 경우는 불행히도 수술 결과가 대체로 좋지 않고, 같은 직업군으로 복귀하는 환자가 많지 않습니다.

<그림 3. 척추유합술의 예. 나사와 로드가 뼈를 연결 및 고정하여 함께 성장할 수 있게 한다. 디스크는 제거되었고, 간격자와 성장하게 하는 물질로 대체되었다(화살표 부분).>

독자 여러분은 이제 누군가가 통증이 "디스크" 때문이라고 말할 때, 이것이 올바른 설명이 아니라는 것을 이해하실 수 있을 것입니다. 어떤 사람이 통증이 있을 때, MRI 검사를 하는 진정한 이유는 그 통증이 암, 감염, 골절, 혹은 심각한 신경 압박 같은 드물지만 잠재적으로 위험한 상태 때문이 아닌지 확인하기 위한 것입니다. 보통, MRI를 통해 이 같은 원인을 발견되는 것은 드문 일이나, 반면 디스크 퇴행은 거의 항상 존재합니다. 그렇기 때문에 아마도 환자들은 자신들의 통증이 디스크 때문이라고 들었을 것입니다. 그러나 사실 요통환자의 약 15%의 경우에만 구체적인 통증의 원인을 규명할 수 있습니다. 나머지 85%의 경우에는 요통이 위험한 단계는 아니라는 것은 알지만, 불행히도 통증의 원인을 정확히 설명하기는 어렵습니다. 척추 전문 외과의로서, 진료시 제가 중요하게 고려하는 것은 환자의 구체적인 증상, 증상의 심각도 및 증상의 지속시간입니다. 이를 기초로 MRI 결과를 보며 최종 진단을 내리게 됩니다. 만약 환자의 증상이 심하지 않다면, 저는 거의 수술을 권하지 않을 것입니다.

James Mok (제임스 목), MD
- The University of Chicago 정형외과 조교수 (Assistant Professor)
- Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles 전임의 (Fellowship) 수료
- University of California San Francisco 전공의 (Residency) 수료
- Columbia University 의과대학 졸업