[머니 스토리] 치과보험 III

신규현/파이낸셜 컨설턴트 CFP

직장에서 직원들에게 제공하는 종업원 복지혜택 중에 의료보험 다음으로 많이 제공하는 것이 치과보험이다. 보통 개인이 치과보험에 가입하려고 하면 여러 가지 규제조항이 많고 혜택 한도도 회사를 통해 치과보험을 제공할 때보다 훨씬 낮은 경우가 대부분이다. 그 이유는 만약 회사에서 치과보험을 제공할 경우 유자격의 종업원들에게 모두 제공해야 하지만 개인이 치과보험에 가입하는 경우 대부분 치아에 문제가 있거나 가까운 시일 안에 보험혜택을 받으려 하는 경우가 대부분이기 때문이다.

대부분의 치과보험회사들이 유사한 보험약관(Plan Provision)을 택하고 있지만 약관의 해석은 다를 수가 있다. 회사에서 제공하는 보험혜택 개요(Benefit Summary)는 그 용어의 전문성이나 많은 예외조항들의 복잡성들로 인해 대부분의 보험가입자들이 간과하는 경우가 많다. 치과보험 이용시 주의해야할 몇 가지 내용을 보험가입자들이 치과보험 사용시 야기되는 실제 상황위주로 정리하였다.

먼저 대부분의 보험회사들이 정기 구강검사(Oral Exam)와 스케일링(Scaling)에 연간 한도를 두고 있다. 어떤 회사들은 연 2회로 제한하고 있으며 많은 회사들이 만으로 6개월에 한 번씩으로 제한하고 있습니다. 현재 정기적으로 가는 주치의가 있으면 그 치과의사들이 보험회사의 약관을 적용하여 치료 스케줄을 잡기 때문에 큰 문제가 없지만 치과의사를 바꾸는 경우 문제가 되는 경우가 종종 발생한다. 예를 들어 구강검진과 클리닝을 한 지 4개월 후에 치과의사를 바꾸어 진료를 받을 경우 보험회사에서 구강검진에 대한 비용을 지불하지 않는 경우가 생길 수 있으니 주의하여야 한다. 따라서 가장 좋은 대비책은 치과보험 약관에 대하여 미리 치과의사와 상의하고 검진을 받는 것이 바람직하다.

둘째 대부분의 보험회사들이 치주염 예방과 치료(Periodontal Scaling & Root Planting)에 대한 연간 한도를 두고 있다. 대부분의 한국사람들이 딥 클리닝(Deep Cleaning)이라고 알고 있는 루트 플래닝(Root Planning)의 경우 2년에 한번(Calendar Year Base) 또는 만으로 24개월에 한번으로 제한하고 있다. 따라서 잇몸에 문제가 있어서 자주 치주염 치료를 요하는 사람들의 경우 본인의 치과의사와 상의하여 대체 치료방법이나 예외조항을 보험회사에 문의하여야 한다.

셋째 대부분의 보험회사들이 상한 치아에 크라운과 봉을 하는 경우 또는 잘못되거나 부서진 크라운과 봉을 고치는 경우에 대한 제한을 두고 있다. 일반적으로 보험회사에 따라 60개월에서 84개월로 규정하고 있다. 이 기간 내에 잘못되거나 부서진 크라운이나 봉을 고치는 경우 보험회사에서 비용을 지불하지 않는 경우가 대부분이다. 보험회사의 조사에 의하면 크라운과 봉의 평균 수명은 7년에서 10년 정도라고 하니 크라운이나 봉을 할 경우 그 분야의 전문 치과의사(보철 전문의: Prosthodontist)와 상의하고 이와 더불어 자세한 사항은 보험회사나 본인의 치과 보험담당자에게 문의한 후에 치료를 시작하는 것이 바람직하다.

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