[알렉스 한의 재정계획] 개인과 그룹 보험의 차이점

알렉스 한/천하보험 부사장

흔히 많은 분들이 개인 건강 보험 과 그룹건강 보험에 대하여 막연히 같은 형태 같은 플랜이 있는 보험일 것이라는 생각을 하는 것 같다. 건강 보험이라는 점에서는 맥락을 같이 하지만 보험가입시 조건 플랜의 종류 및 혜택 그리고 가격적인 면에서 다른부분이 많이 있다.

우선 개인 건강 보험은 보험 신청시 개인의 건강 상태에 따라 원래의 가격보다 더 많은 보험료를 내거나 본인의 병원 진료 기록을 요구 받거나 가입자체에 대한 거절을 당하는 세가지 경우로 나누어지는데 보험 회사 자체 규정으로 그 심사기준(Underwriting Guideline)을 따로 만들어 놓고 있다.

실제로 경미한 고혈압 당뇨 콜레스테롤 등의 병원 치료 기록을 갖고 있는 고객의 경우에도 최근에는 보험 회사로 부터 가입 거절을 당하는 경우가 대부분이다. 가입시 건강검진을 요구하지는 않으나 병원에 다닌 기록을 본인이 양심껏 기재하게 되어있는데 기재하지 않고 보험회사로 부터 가입 승인을 받은 경우에는 나중에 클레임이 거절 당할 수 있으므로 주의 하여야 한다.

그러나 그룹 건강 보험의 경우는 다르다. 우선 고용주를 포함하여 2명이상이면 가입이 가능하고 병원 기록과 상관없이 고혈압 당뇨 등의 질병은 물론 이거니와 임신 간염 위염 심지어 암 환자의 경우도 합법적인 절차에 의하여 누구나 가입을 보장 받을 수 있으며(Guarantee Issue) 일반적으로 개인 보험의 경우는 64세까지만 가입이 가능하지만 그룹은 65세 이상되는 피고용인의 가입도 가능하다.

얼마전에 그룹 건강 보험에 가입한 A씨의 경우 오렌지 카운티에서 배우자와 함께 조그마한 가게를 운영하고 있는 데 이민온 이후로 계속 보험 가입을 미루다가 얼마전에 개인 건강 보험을 신청하였으나고혈압과 당뇨가 있는 것으로 나타나 가입이 거절되었다.

이후 같이 일하는 배우자를 직원으로 하여 일정 기간 세금 신고를 한 후 일정 자격 조건을 갖추어 그룹 건강 보험에 가입할 수 있었다.

보험사 마다 약간씩 그 기준이 틀리므로 보험 에이전트를 통해 정확한 심사 기준을 가입 전 확인하는 것이 좋다.

또한 플랜 선택시 HMO 로 할 것인지 PPO로 할것인지를 잘 결정하여야 한다. HMO의 경우는 상관없으나 PPO의 경우는 보험가입전 본인이 갖고 있는 질병(Preexisting Condition)에 대하여 6개월까지는 보험 혜택을 받을 수 없다.

단 가입전 63일 이내에 가입하고 있던 건강 보험이 있었다면 HIPPA(Health Insurance Portability and Accountability)라는 연방법에 의해 가입 후 바로 혜택을 받을 수 있다.

그리고 직장을 그만둔 후에도 COBRA(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act)라는 주 법에 의해 최장 360일까지 보험 기간을 연장 할 수 있으며 이후에는 개인 건강 보험신청시 거절 당하지 않고 무조건 가입할 수 있다는 장점이 있다.

마지막으로 그룹 보험은 개인 보험과 달리 HMO플랜이 PPO에 비해 대체적으로 가격이 저렴하므로 임산부나 지속적으로 치료를 요하는 환자의 경우 가입하면 각종 검사나 병원비에 대한 부담을 줄일 수 있다.

▷문의 (213):503-6565